便秘(中医)

便秘大肠传导失常导致大便秘结不通，排便时间延长周期不长，但粪质干结，排出艰难粪质不硬，虽有便意，但艰涩不畅便秘目的要求了解便秘的概念及临床特征。掌握便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。熟悉便秘的诊查要点。掌握便秘治疗原则和常见证型的证治。历史沿革《内经》：“后不利”、“大便难”.《金匮要略》：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结，首分阴结、阳结二类。《景岳全书》：有火为阳结，无火为阴结。历史沿革仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制。设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。讨论范围功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退。病因胃肠积热－－热秘气机阻滞－－实秘阴寒积滞－－冷秘气血阴阳不足－－虚秘肠胃积热素体阳盛，或热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠过食醇酒厚味，过食辛服热药均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞久坐少动，气机不利腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅，或大便干结而成气秘。《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”阴亏血少素体阴虚，津亏血少病后产后，阴血虚少失血夺汗，伤津亡血年高体弱，阴血亏虚阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，便下困难，而成便秘。《医宗必读·大便不通》：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”气虚阳衰饮食劳倦，脾胃受损素体虚弱，阳气不足年老体弱，气虚阳衰久病产后，正气未复气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘病位：大肠病变脏腑：肺、脾、肾病机：胃肠积热,气机阻滞,阴寒积滞,气血阴阳不足致腑气闭塞或肠失温润，推动无力大肠传导功能失常。病机概述诊断临床特征：大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。伴随症状：腹胀、腹痛、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短。燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。理化检查：纤维结肠镜等有关检查，常有助干排除肠道器质性病变。鉴别诊断便秘积聚相同点腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质索条状形状不定与排便的关系便后消失或减少与排便无关辨证要点燥热、寒结、气滞。辩虚实气、血、阴、阳亏虚。治疗原则治疗当分虚实而治。实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之品，邪去便通。虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。注意事项六腑以通为用，大便干结，排便困难，可用下法，但应以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见便秘，便用大黄、芒硝、番泻叶之属。不可滥用通便之品，应防止损伤正气，或使患者对泻下药物产生依赖性。分型诊治热结便秘清热润肠通便麻子仁丸气滞便秘顺气行滞六磨汤气虚便秘补气健脾黄芪汤血虚便秘养血润燥润肠丸阴虚便秘滋阴补肾六味地黄丸阳虚便秘温阳通便济川煎主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。兼症：面红身热，心烦不安，小便短赤。舌脉：舌质红干，苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便。方药：麻子仁丸。热秘麻子仁丸大黄、枳实、厚朴麻子仁、杏仁、白蜜、芍药泻热导滞润肠通便临证加减便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承气汤，以通腑、泻热、存阴。少数病例表现为热结旁流，症似泄泻，实为便秘重症，治用大承气汤，也可结合直肠给药。津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。注意事项不可见秘即通，应排除泻下禁症。本证方药主要适用于病程短，暂时性便秘患者，待热去便通，必须适时停药。气秘主症：大便干结，腹中胀满。兼症：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。舌脉：苔薄白或薄黄，脉弦。治法：顺气导滞。方药：六磨汤。六磨汤木香、乌药、沉香大黄、槟榔、枳实解郁调气破气行滞顺气行滞气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火。跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。临证加减气虚主证：有便意，努挣乏力，难以排出。兼症：乏力、汗出、气短、面色无华、懒言。舌脉：质淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱。治法：补气润肠，健脾升阳。方药：黄芪汤。黄芪汤加减黄芪、党参、白术火麻仁、蜂蜜补益脾肺润肠通便气虚较甚，可加人参、白术。若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提中气。临证加减血虚便秘主症：大便干结，难排。兼症：面色无华，心悸气短，头晕目眩，失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸软舌脉：舌淡、苔白或红少苔，脉细弱。治法：养血润肠。方药：润肠丸。润肠丸当归、生地、枳壳麻仁、桃仁、滋阴养血润燥通便临证加减加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。血虚内热，加知母、胡黄连等以清虚热。阴血已复，大便仍干燥者，用五仁丸润肠通便。阴虚便秘症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。治法滋阴润肠通便。方药：增液汤。增液汤方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力。加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效。阳虚便秘症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳润肠。方药：济川煎。济川煎肉苁蓉、牛膝、肉桂火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳温补肾阳润肠通便临证加减若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用治秘勿忘理肺肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里。肺气壅滞或肺气虚，均可导致气机升降失常，大肠传导迟缓。肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难行。治疗上“开上窍以通下窍”，“釜上揭盖”。临床常见肺气壅滞咳喘、胸闷伴便秘，用麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等宣畅肺气药物，喘平而大便畅行。肺气虚而便秘者（上虚下实）徒攻其实，上虚益虚，纯润其肠，便实亦难行，选用太子参、党参、桔梗、天冬、麦冬、黄精等开提肺气，养育肺阴，则肺阴虚而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。注重益气通幽便虽处于魄门，需气之推动，方能传导下行，脾气虚则运化不健，大肠传导失职而便秘，治疗当以补中益气为主，切忌乱投硝、黄、番泻叶之类峻攻（初用尚可通便，继用非但无效，且徒伤正气）。气虚便秘多见于老人，中气愈衰，津液愈涸大便愈秘。治则益气养阴，肠道得润，则大便自通。常用：黄芪、太子参、生白术、百合、沙参、当归、肉苁蓉。大剂量白术治疗便秘生白术，少则10～60g，重则120～150g，便干结加生地以润之，时或少佐天麻，升清降浊之意。或根据病症情况加减。建议：白术60g，生地30g，升麻3g，治疗11例，效均好。预防与调护保持心情舒畅，避免长期从事高度紧张的劳动，适当增加体力活动。以滑养窍，选富含油脂、性质滑利的食品，黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。注重饮食调节，多食含纤维、维生素丰富的食物。按时登厕。积极治疗肛门直肠疾病。病案一李××男，40岁，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。病名：便秘。证型：热秘。治法：泻热导滞，润肠通便。方剂：麻子仁丸加减。病案二某男，27岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。病名：便秘。证型：冷秘。治法：温阳通便。方剂：济川煎加减。方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。病案三病史：某男，48岁，习惯性便秘史5年，曾反复用中药承气汤或麻子仁丸、西药酚酞等泻下通便，虽有一时之快，不能根治。平日大便秘结如羊粪，四五日一行，此次已6日未能入厕，纳食减少，伴四肢清冷、腹胀，面色晄白，左少腹有结节样硬块，舌淡，苔白滑、根部微腻，脉沉弦。病机：阳气亏虚、寒邪凝滞治法：温阳益气、补虚通便方药：桂附理中汤：肉桂12克，附片12克，党参20克，白术15克，干姜10克，炙甘草10克，肉苁蓉10克，当归18克。取2剂，每日1剂，微火浓煎。病案三疗效：服药1剂，肠鸣矢气，再进1剂，即解羊粪样大便十余枚。上方减肉桂、附片各为6克，连服8剂，大便即如常人。再改用桂附理中丸调理善后。按语：便秘一症，多因阳明燥化、津伤，亦有血虚津亏，无液行舟者。然此患者，四肢清冷，面色晄白，形瘦气弱，苔白滑，脉沉弦等候，实因脾肾阳气俱亏，温煦无权，乃致阴寒凝结，腑浊不行，故用桂附理中汤，暖脾肾之阳，补中焦之气，佐肉苁蓉、当归养血润肠。《景岳全书》曾谓：“大便秘结一证，……当辨者唯二，则曰阴结，则曰阳结而尽之矣。”病案四病史：某男，63岁，大便秘而不爽四年。曾服多种泻下剂，初有小效，继服则便秘腹胀更甚，常年灌肠或以手掏便，伴冠心病、高血压，时有心前区隐痛和头晕、睡眠不安，口鼻干涩，咽中灼热如火，夜喜凉饮，脉弦滑有力，苔腻黄白相兼。病机：痰浊阻于肠胃，阳气郁遏不伸。治法：化痰浊，升清阳。病案四方药：防风20克，焦白术30克，黄芪15克，苡米30克，炒麦芽20克，陈皮20克，柴胡10克，法半夏10克，决明子30克，甘草6克。二剂，水煎，少少热服。疗效：服药二剂，排便不多，此乃罹病日久，痰浊遏阻气机，上方中防风加至30克，焦白术加至50克，炒麦芽加至50克，三剂，并用浙贝母、沉香各半研末，每次用药液吞服1克，一天五次。三剂毕，大便量多，腹胀消失，心前区泰然无恙，带药五剂返里调治，三年来一切正常。病案四按语：本症系脾阳虚馁，津液难以四布，化为痰浊，遏阻腑气而致便秘不爽、腹胀、胁肋不适。便秘不爽，而不干结，反复进润下、攻下剂，使便秘时间延长、腹胀益甚，形成脾肾阳虚，痰浊遏阻腑气。方中，焦白术、黄芪、苡米、法夏、炒麦芽，健脾化痰，防风、黄芪、柴胡、麦芽、陈皮，升清阳则痰浊自降。防风、麦芽升清而不峻猛，故应重用；决明子为肝与大肠经药，既能清肝明目，又可通便润肠，故重用之。古代医家有重用白术治“大便硬”，因白术既能胜湿，又多脂质，故重用之。沉香行气温肾，暖肾以济脾，与浙贝为散，汲散肠胃痰浊。“痰秘”之疾，药要热服，即阳和之气以散寒凝。习题一、选择题：1.血虚便秘可选用①四物汤②尊生润肠丸③五仁丸④麻仁丸答案：②2.气虚便秘可选用①黄芪汤②人参汤③补中益气汤④四君子汤答案：①3.胃肠积热型便秘可选用①更衣丸②脾约麻仁丸③黄龙汤④当归龙荟丸答案：②4.气秘可选用①柴胡疏肝饮②苏子降气汤③六磨汤④逍遥散答案：③5.阳虚可选用①济川煎②千金温脾汤③半硫丸④肾气丸答案：①6.《伤寒论》中对各种便秘，均可使用①猪胆汁导法②大黄③蜜煎导法④番泻叶答案：③转归预后