2018执业医师病例分析部分

第一站病例分析部分病例分析主讲老师耿老师考站考试项目分值（分）考试时间（分钟）第一站病史采集153711分钟笔试病例分析2215分钟第二站体格检查204013分钟操作提问基本技能2011分钟第三站心、肺听诊试题142315分钟多媒体机试试题24临床影像X、CT、超声试题12试题22试题32心电图试题13试题24医德医风2合计10065分钟2018年实践技能考试介绍第一步：把握本系统大纲要求；第二步：掌握答题公式（诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则）；第三步：按照综合笔试要求学习，尤其应把各系统疾病的诊断公式牢记于心；第四步：考题练习，把握命题思路和答题要求病例分析学习步骤病例分析答题技巧1.答题时间合理分配2.严格按照答题格式:标序号和竖排3.字迹工整4.诊断要全（认真看题，查找阳性体征！抓住疾病的主要特点：如病变的急慢性、部位、分级、分度、分期等★★★★★）5.鉴别诊断只要写出3-5种病名，说明理由（简单明了即可，点到为止）；6.进一步检查从确诊、病情变化和排除三个方面展开。7.治疗原则的书写原则就是原则，不用太具体（1.写病因治疗，如发热就抗感染退热、肿瘤就手术或化疗；2.写一般治疗或者说是支持治疗，如加强营养、注意休息；3.对症治疗，如止咳或止痛治疗）。各系统答题公式1、肺炎（1）肺炎链球菌肺炎=受凉+高热+咳铁锈色痰+叩诊浊音+X线片状影（2）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效（3）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼煽动+三凹征阳性）（4）金黄色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影2、结核病---低热、盗汗（1）肺结核=青年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤减弱/消失+叩诊实音/呼吸音消失（3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+心界向俩侧扩大+心音遥远+颈静脉怒张）（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏（非大纲要求）呼吸系统疾病（诊断公式）共同症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热•3、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+肺气肿体征（桶状胸）•4、肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降•5、肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性+下肢水肿•6、支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史•7、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标（PO2PCO2)•8、胸部闭合性损伤----胸部外伤史•（1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失•（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋隔角消失+弧形高密度影•（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感•9、X线肋膈角消失=胸腔积液•10、支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳脓痰+咳血•11、肺脓肿=咳脓臭血+高热+X线片/CT显示液平•12、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热•1、一般常规检查•(1)胸部X片、胸部CT（2）血常规、电解质（3）肝肾功能2、特殊检查（1）PPD、血沉、痰找结核杆菌（2）痰培养+药敏试验（3）肺功能（4）血气分析（5）纤维支气管镜、胸腔镜（6）痰液脱落细胞检查（7）淋巴结活检、肺穿刺活检（8）超声心动图、心电图（9）胸腔穿刺、胸水常规、生化、肿瘤标记物及细胞学检查。二、呼吸系统进一步检查•1、一般治疗：休息，将强营养，预防感染/吸氧•2、对症治疗/药物治疗•⑴抗感染：使用光谱抗生素或者联合用•⑵抗结核：早期、适量、联合、规律、全程•⑶抗休克：扩容，使用血管活性药物•⑷控制咯血：垂体后叶素•⑸解痉、止咳、平喘、化痰•⑹纠正酸碱平衡失调•3、特殊治疗•⑴呼吸支持：具备呼吸通气指征，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，充分氧疗•⑵通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素，联合应用支气管扩张剂•⑶肿瘤（肺癌)：手术治疗后配合化疗、放疗、免疫治疗及中医中药治疗•⑷隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度三、治疗原则男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、祛痰，痰量增多，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7°C，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。辅助检查：血常规：WBC8.1x109/L，N0.85，Hb148g/L，Plt139x109/L。血气分析pH7.33，PaCO254mmHg，PaO252mmHg，HCO3-28mmol/L。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（以下病例要求一样）实战练习一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（5分）1.COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺气肿”）2.II型呼吸衰竭3.失代偿性呼吸性酸中毒（二）诊断依据（4分）1.老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。2.以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。3.查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。4.血常规示pH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。二、鉴别诊断（4分）1.支气管哮喘2.心力衰竭3.支气管扩张4.支气管肺癌三、进一步检查（4分）1.胸部X线片（正侧位）。2.痰培养+药敏，痰涂片格兰染色。3.肝肾功能、电解质。4.心电图、超声心动图。5.复查血气分析、肺功能检查。四、治疗原则（5分）1.一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。2.控制感染：联合使用抗生素。3.通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管扩张剂。4.纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。5.积极治疗并发症。6.根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。7.健康教育。•1、急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐+呕吐后腹痛减轻•2、胃食管反流病=烧心、反酸、反食+喉部异物感•3、消化性溃疡病•胃溃疡=慢性规律行上腹痛（餐后痛）+呕血黑便•十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便•呕血黑便=上消化道出血•4、细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛+里急后重•5、溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效+左下腹痛+钡灌肠可见小龛影•6、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音消化系统疾病（诊断公式）共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻•7、急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测•急性胰腺炎（重型）=水肿（轻）型症状+腹膜刺激征+腰肋部或周脐紫斑+腹穿洗肉水样液体+血钙＜2.0mmol/L+血糖＞10mmol/L•8、肝硬化=慢性肝病病史+乏力、食欲不振+门脉高压症体征（脾大、腹水、侧支循环）•肝硬化、脾功能亢进和腹水为一组疾病•9、食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+既往肝病史•10、胆囊炎=右上腹部疼痛阵发性加重+疼痛向后肩部放射+饱餐或进油腻食物后诱发+墨菲式征阳性+白细胞增高/发热•11、胆石症=阵发性右上腹绞痛+B超强回声光团影+饱餐或进油腻食物后诱发•12、胆总管结石=夏柯三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）•13、急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征14、急腹症⑴阑尾炎=转移性右下腹痛+麦式点压痛+白细胞升高⑵肠梗阻=腹部吐、闭、胀、痛+X线液平病因：机械性（器质性、粪块和肿瘤）+动力性（麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（血运障碍、肠壁颜色发黑）程度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端、结肠，吐物粪臭味）⑶消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体治疗：修补术为主要方法。⑷输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG(+)尿妊娠试验阳性+停经、阴道流血+头晕并晕倒⑸卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化卵巢囊肿破裂=突发下腹腹痛+囊性包快+腹膜炎体征/移动性浊音阳性⑹急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道浓性分泌物+白细胞增高⑺腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+压痛、反跳痛•14、消化系统肿瘤---消瘦/体重下降•⑴胃癌=老年人+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大+粪便隐血阳性+黑便+龛影•⑵食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）•⑶肝癌=剑突下胀痛+发热、消瘦+AFP﹥400+肝大质硬+B超占位性改变•⑷直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形•⑸胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人+消瘦+无痛进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒•⑹结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯性改变+CEA↑+腹部肿块（左，溃疡型；右，肿块型）•15、肛门、直肠良性病变•⑴内痔=无痛性血便+便鲜血+静脉样团块•⑵外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物•⑶肛裂=疼痛、便秘和出血•⑷肛瘘=间歇少量脓血黏液+直肠肛管周围脓肿病史•⑸直肠肛管周围脓肿=肛周持续性跳痛+坐卧不安•16、腹部闭合性损伤---腹部外伤史•肾损伤=腰部损伤+血尿•肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音•脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血•肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体•17、腹外疝•斜疝=小儿+下腹肿物压痛+不能还纳+进入阴囊•直疝=老年男性+下腹肿物+疝内容物不进入阴囊1.常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析等，2.粪便检查:常规、隐血、培养和寄生虫3.影像检查:立位腹平片、消化道造影、腹部B超、CT4.胃镜、结肠镜、直肠镜5.Hp检测6.腹腔穿刺7.淋巴结活检或肝活检(病理检测)8.实验室检查:(1)血尿淀粉酶、脂肪酶---胰腺炎(2)AFP.CEA.CA19-9糖链抗原---肿瘤(3)肝炎病毒相关性检查(4)血R-hCG.阴道后穿窿穿刺---宫外孕（5)血清胆红素检测、凝血功能检查---胆管消化系统疾病进一步检查•一般治疗：注意饮食/禁食，生活指导.避免精神紧张。•对症治疗：退热，解痉止痛•病因治疗：•消化道溃疡：应用胃粘膜保护剂和抑制胃酸分泌的药物。首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂，如有幽门杆菌可加用抗生素，三联疗法或者四联疗法，PPI+胶体铋联合两中抗生素。•(2)应用广普抗生索抗感染.•(3)抗休克•(4)梗阻/腹膜炎：禁食，胃肠减压•(5)维持水电解质酸碱平衡（6）肝硬化治疗：抗纤维化，门脉高压的手术治疗，包括分流术、断流术、脾切除术等，消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肝肾综合征等并发症的治疗(7)胆道疾病治疗：急诊开腹探查，行胆囊切除术。胆总管切开取石，T管引流。•(8)重症胰腺炎:加强监护，维持水电平衡，抗生素的使用，减少胰液的分泌，抑制胰酶活性等综合征治疗，手术治疗常用坏死组织清除加引流术。•四。急腹症手术治疗:切除或修补或解除梗阻。•五。肿瘤(1）手术切除根治•(2)化疗+化疗，免疫治疗十中医中药治疗•(3)肝癌治疗疗：•A、姑息性治疗，如肝动脉栓塞。无水酒精注射。射频、激光等。•B、综合治疗，如