医疗纠纷与法律常识

医疗纠纷与卫生法律常识夏熹常用卫生法律概念医疗纠纷指医患双方对医疗后果及原因在认识上发生分岐，当事人要求追究责任或者赔偿损失，从而诉诸法定程序解决的医患纠葛。（1）医患双方依法在医疗机构协商解决；（2）医患双方或者一方当事人依法申请卫生行政部门处理；（3）医患双方或者一方当事人依法向人民法院提出诉讼。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人生损害的事故。——国务院《医疗事故处理条例》第二条构成医疗事故必须具备5个要件：1、责任是医疗机构的医务人员的医疗行为导致了不良后果，才能称作医疗事故。2、有错误的医疗行为（违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规）3、造成了患者人身损害后果（死亡、残废、组织损伤、功能障碍）4、错误的医疗行为与人身损害后果之间是必然因果关系。5、责任人主观上过错时过失而不是故意。根据对患者人身造成的损害程度分为四级：一级：造成患者死亡、重度残废的；二级：造成患者中度残废、器官组织损伤导致严重障碍的；三级：造成患者轻度残废、器官组织损伤一般功能障碍的；四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。——国务院《医疗事故处理条例》第四条案例一：宁某，男，67岁。因后牙疼痛检查Ⅱ度松动，设计拔牙。未行皮试而注射普鲁卡因麻药，20分钟呼吸心跳停止。（一级甲等）注意：医务人员在行麻醉注射时，注意禁忌症、抽取注射的剂量、出现麻醉意外时的应急处理。案例二：张某，男，58岁。因B7疼痛，且松动Ⅱ——Ⅲ度。医生未行麻醉而拔牙，发生脑溢血成为植物人。（一级乙等）鉴定意见：1、医生过度自信，违反操作规范。患者疼痛紧张导致血压升高，脑血管意外。2、患者未诉长期高血压和服药史。3、医院承担次要责任(受害人责任)注意：诊疗时要注意严格询问病史，知情同意。案例三：贾某，男，60岁。行C6种植术前医生询问病史时病人未诉有高血压病史。但术中突发脑溢血，造成偏瘫。（三级甲等）鉴定意见：1、种植术前存在原发性高血压，舒张压为主的高血压病理基础，出血部位为该病脑出血的好发部位。2、术前及术中未测血压并记录或者做心电监护，存在责任过失。3、未测血压，使用“碧蓝麻”，违反操作规范。4、受害人责任，受害人重大过失。5、医院承担次要责任（专业人士要有高度注意义务）下列情况之一，不属于医疗事故:（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。（2）由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能预防的不良后果的；(并发症及自然转归)医疗意外和并发症并不能免责，只要有过失仍然要承担责任。只有是唯一原因时才能免责。（4）无过错输血感染造成不良后果正规用血途径和输血器材的检验合格（5）因患者原因延误诊疗导致不良后果（未遵医嘱，受害人责任）病历中知情同意和医嘱记录要清晰（6）因不可抗力造成不良后果的。案例四：成年男性患者，在口腔医院科行左上后牙冠修复，治疗结束起身时诊椅突然降下，右脚掌骨折。非医疗行为导致损害结果，不是医疗事故如何免责：牙椅维修记录及相关部门的质检证明，牙椅的使用年限（10年）—国务院《医疗事故处理条例》第三十三条医疗事故赔偿医疗事故赔偿，应考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（1）医疗事故的等级；（2）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。（2）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。—国务院《医疗事故处理条例》第四十九条具体赔偿标准见国务院《医疗事故处理条例》第50、51、52条条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿，适用民法通则的规定。——最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条公民享有生命健康权——《中华共和国民法通则》第98条公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产，人身的，应该承担民事责任。——《中华共和国民法通则》第106条第2款医疗损害任何单位、机构或个人的医疗过错行为侵害了当事人的包括生命健康权在内的人身权和财产权。（包括生命权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、隐私权，乃至于患者及其近亲属精神上的损害）。（医疗侵权行为）构成医疗损害必须具备4个要件1、错误的医疗行为2、有损害结果3、错误行为与损害结果间存在因果关系（不一定是直接必然因果关系，间接因果关系也可以）4、责任人主观过错其与医疗事故的关系1、责任人不同2、损害后果不同3、责任人主观过错的表现形态不同医疗损害的外延大于医疗事故。医疗事故是医疗损害的一个组成部分。关于医疗损害的赔偿侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费。因误工减少的收入、残废生活补助等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。——《中华共和国民法通则》第119条具体赔偿标准《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17至36条。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第1条、第7至11条。一般说来，法院在处理医疗纠纷的赔偿时，构成医疗事故的按《医疗事故处理条例》赔偿，够不成医疗事故的按《中华共和国民法通则》赔偿。只要存在医疗过失，侵害了公民的生命健康权就得承担民事赔偿责任。鉴定结论只作为法院审定事实的证据，能否作为医疗机构承担赔偿依据，还应当经过法庭质证。医疗损害赔偿的其他依据没有过错。但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。——《中华共和国民法通则》第106条第2款当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况。由当事人分担民事责任。——《中华共和国民法通则》第132条即使没有过错，本着“和谐社会”大原则，对于老、幼、妇、残、低保、下岗/农民工都要赔偿。受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。——《中华共和国民法通则》第131条患者没有履行诊疗合作义务，或者对病情隐瞒不报。即使医疗有过失也承担次要责任。如医疗没有过失，则可以免责。非法行医医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。——《医师执业注册暂行办法》第2条既正确的诊疗场所、正确的诊疗时间、正确的工作人员、正确的执业范围。医生和护士的工作要分开！口腔医师最好不要做临床医师的工作！举证倒置因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。——《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8小款发生医疗诉讼后，由患者起诉（举证医疗关系的存在、损害事实、要求赔偿的法律依据），法官要求医疗机构提供病历及相关资料进行书面说明，或者进行医疗鉴定或司法鉴定。根据《民事诉讼证据若干规定》的第77条第1项、第2项的规定，国家机关，社会团体依职权制作的公文书证的证明力大于其他书证。包括病历在内的医学文书资料就是医疗机构（国家依法设立的事业单位）依据法律规定制作的公文，其证明效力非常明显而容易确定。因此对于医院机构而言，在其参加的医疗损害赔偿诉讼中，如果需要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最方便、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文书。在医疗过程中的常见过失定义1、违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2、应当预见或能预见到自己行为的损害结果而没有预见到，或者却轻信该损害结果能够避免，以致发生这样的结果（行为人注意义务的欠缺——医务人员有高度注意义务）常见表现1、未履行告知义务（病人的知情同意权）医疗告知是指作为医疗行为主体的医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者所患疾病的病情、可能发生的并发症、自然转归以及将要采取的诊疗措施和风险等有关诊疗信息向患者或者家属如实告知的行为过程。依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医方必须履行的一项法定义务——告知义务。但告知不意味免责！如何免责：（1）充分告知，病人对告知书充分理解（2）医疗过程中行为符合医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。特别提醒：（1）对现有医疗技术不能估计的意外、并发症要在同意书上说明。“正畸治疗过程中可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况”（2）对病人资料的应用，要征得病人同意“患者的病历、牙殆模型、照片、X光片是医院对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，均由医院保存使用，为发展医学事业，医师有可能将这些资料用于教学、科研、包括出版论文、专著等。”“我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究和学术交流”（3）学生临床实习对病人要告知，让病人理解在教学医院开展教学工作的目的及必要性，了解整个诊治过程均有上级医师指导，诊治质量将不因此受到影响。2、过于自信能预见到损害结果但轻信不会发生，而做出违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。案例四护士认为自己工作几年都未有过敏的病人，青霉素注射前未给患者做皮试，患者过敏性休克反应。案例五患者，男性，34岁，因左后牙疼痛到口腔科就诊。诊断为：B6慢性牙髓炎急性发作。为其做了牙髓治疗。根管后牙片显示器械折断、该部位同时显示根管侧穿、远中腭根根充超充约2mm。医生记录了X线片情况，然后告知器械折断情况，但未告知根管壁侧穿和根充超充情况，也未告知可能发生的反应。当晚患者B6疼痛加重，第二天找到科主任接诊，建议B6拔除，患者不能接受而到院方投诉。在整个诊疗过程中该医生都相信自己的判断和处置能力，认为治疗中发生的都是并发症，自己都已妥善处理而没有必要请会诊，也没必要告知病人，未对可能发生的情况（疼痛）给与必要的注意。3、疏忽大意根据医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的一系列规定，有责任预见到并且可以预见到可能出现的损害结果，由于疏忽大意而没有注意。案例六患者，女性，55岁。因B3慢性根尖周炎，松动Ⅱ度以上，牙体牙髓医生建议拔除。患者当天挂号外科，主诉拔除B3。接诊医生因曾有几例拔牙麻醉效果不佳，故行了B123局部侵润麻醉，后拔除B123。重视核对制度！医护人员是有责任预见自己不核对可能出现的不良后果！4、管理制度、流程的不健全医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。——国务院《医疗事故处理条例》第6条医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。——国务院《医疗事故处理条例》第12条案例七患者60岁，因多形性腺瘤收治入院，术中冰冻良性，随后常规出院。一个月多后不适复查，并发现病理科在患者出院后出了石蜡切片结果为“恶变”但没有人通知病人或及家属。后来患者预后不佳到院方投诉。病理科与颌面外科缺乏相关的危急值报告制度。正畸纠纷病例案例一患者张xx、1991年生，主诉：牙列不齐，要求正畸。06年7月口内情况：B6缺失，A3及左侧后牙反合，C6D6冠修复。治疗方案：拔除A4B5后矫治。06年12月投诉：上颌11颗牙对下颌14颗牙，咬合差。专家会诊意见：拔除下颌双尖牙，B6缺失处待正畸治疗后自行修复，这样对改善面型最佳。但患者家长坚持不拔牙，最后方案：（1）B4种植，左后牙尽量解除部分反合，B6处不做调整。（2）解除A3反合，争取关闭间隙。（3）下颌向后推，中线注意控制。（4）种植18岁后进行。反思问题：（1）原设计方案有误；（2）未能进行很好的沟通协议：（1）免费正畸（主任接诊）；（2）免费种植（主任接诊，最好的材料）；（3）种植风险与效果由医院承担，终身质保。案例二患者马xx，02年（13岁）时就诊，主诉：牙列不齐，要求正畸。当时情况：骨性Ⅲ类，伴有深覆合，先天缺C1D1，高角病例。治疗方案：拔除A4B4后矫治。其间03年（14岁）开始下颌角的明