神经外术部位感染防治

神经外科手术部位感染防治神经外科手术部位感染防治1、外科手术部位感染(SSI)概况2、神经外科手术部位感染特点3、神经外科手术部位感染预防4、神经外科手术部位感染治疗国际院内感染调查系统资料Jan1992–June2003569,593台手术发生SSI8,911例Rate=1.56/100台手术其中神经外科手术:10,311台SSI:229例Rate=2.22/100台手术NNIS(NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem)AmJInfectControl2003;31:481•77%死于医院获得性感染的外科患者,与手术部位感染有关,其中93%累及术中器官或腔隙严重感染•手术部位感染率清洁手术(胸、脑,骨科)2–5%腹腔内手术20%•神经外科手术部位感染率2~8%,占术后死亡率14%，是严重术后并发症之一手术部位感染的严重后果手术部位感染对预后影响SSI非SSI病死率7.8%3.5%入住ICU29%18%住院日11d6d医疗费用7,0004,000再次住院41%7%医院神外患者获得性感染构成作者/年份例次HAI构成百分比地区呼吸道CNS＋切口泌尿系血液其他杨维199719248%9%16%3%23%广东陈进华199810437%31%8%10%15%广东蒋小杰19994243%17%21%－19%浙江龚秋菊20004751%23%15%－11%江苏褚正民200013870%6%22%－2%浙江安丽娜20015542%9%22%－27%天津赵桂荣20023514%69%－－17%河北林国文200214661%6%25%5%3%福建张小容20038551%14%12%－24%广西郭宏川200312833%30%24%－13%吉林王利君200310741%24%12%－22%湖南天坛医院200418682%4%4%3%8%北京合计126552.8%15.6%15.4%2.3%13.9%中国医院内病原菌耐药监测网1994-2001年陈民均等.中华医学杂志2003;83:37587%72%73%47%46%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%亚胺培南头孢吡肟头孢他啶头孢噻肟头孢曲松敏感率革兰氏阴性菌总体敏感率收集菌株：10,279华山神外患者感染率200020012002200320042005院内感染率7.80%10.20%10.10%10.40%11.30%12.30%SSI1.17%1.12%1.13%1.59%2.34%4.62%SSI/院内感染5.90%11.00%11.20%15.30%20.40%38%华山神经外科外（2000-2005）前5位细菌中，Ｇ－菌占62.3%，Ｇ＋菌占37.7%克雷泊杆菌19%葡萄球菌32%不动杆菌24%肠球菌5%铜绿假单胞菌10%其他10%天坛神经外科（1995－1998）前5位细菌中，Ｇ－菌占60.9%，Ｇ＋菌占39.1%葡萄球菌36%不动杆菌22%铜绿假单孢菌20%克雷伯杆菌5%其他10%肠道杆菌7%2000－20005年神经外科感染率日期出院人数感染人次感染人次泌尿道下呼吸道上呼吸道胃肠道手术伤口皮肤软组织中枢胸腹腔血液其它感染率％20004187219241764242289901165.73%2001398424027012682638810900186.78%200238942172392272212310774466.1420034129203226166813369670085.47%2004477118019695914348663124.11%200547121361423386631126043.01%上海瑞金医院神经外科（2002-2003铜绿假单胞菌30%金黄色葡萄菌30%大肠杆菌21%表皮葡萄球菌5%其他11%鲍曼不动杆菌3%前5位细菌中，Ｇ－菌：61.7%，Ｇ＋菌：38.3%1、外科手术感染概况2、神经外科手术感染特点3、神经外科手术感染预防4、神经外科手术感染治疗神经外科手术部位感染特点早期较难获得细菌学证据血脑屏障影响抗生素在脑脊液的有效浓度引流对控制感染效果不确定血脑屏障（Blood-BrainBarrier，BBB）影响CSF抗生素浓度的因素影响因素举例特性药物脂溶性氟喹诺酮类利福平快速透过CSF半衰期与血浆相似离子化程度-内酰胺类脂溶性低，血脑屏障透过度较差主动转运系统青霉素头孢曲松快速透过CSF有效杀菌浓度维持时间短血浆蛋白结合率头孢曲松延迟透过CSF血浆和CSF半衰期延长炎症脑膜炎增加亲水药物血脑屏障透过度对脂溶性药物影响小LutsarI,etal.CID1998;27:1117脑脊液浓度及主要的药理特点药物脑脊液/血液浓度（％）脑脊液浓度达到治疗作用蛋白结合率(%)马斯平10＋20头孢噻肟10＋30-51头孢他啶20-40＋10头孢曲松8-16+85-95亚胺培南8.5+(可能抽搐）15-25美洛培南21+万古霉素7-14＋10-55哌拉西林30＋/－16-42热病，抗微生物治疗指南，2003中枢神经系统抗菌药物的经验治疗TunkelAR,etal.CID2004;39:1267疾病相关情况可能的致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数菌属头孢吡肟＋甲硝唑青霉素+甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑西林+头孢吡肟万古霉素+头孢吡肟脑膜炎新生儿（＜1个月）B组链球菌、大肠杆菌、李司忒菌属等氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+庆大霉素1-3个月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林+头孢吡肟万古霉素+头孢吡肟3个月-50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌万古霉素+头孢吡肟MER+万古霉素＞50岁或乙醇中毒或衰竭肺炎球菌、李司忒菌属、阴性杆菌氨苄西林+头孢吡肟伤后、术后肺炎球菌（脑脊液漏）、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古霉素+头孢他啶MER（接上表）脑室脑膜炎（脑室-腹膜腔分流术感染表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古霉素+头孢吡肟成人：万古霉素+利福平阳球球菌肺炎球菌万古霉素+头孢吡肟或青霉素阴球球菌脑膜炎球菌青霉素、氯霉素（青霉素过敏者）阳性杆菌单核细胞增多性李司忒菌氨苄西林+庆大霉素阴性杆菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌头孢吡肟或头孢他啶+庆大霉素慢性脑膜炎CSF培养阳性症状+CSF中淋巴细胞增多﹥4周肺炎球菌结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34%）青霉素依病原菌而定，不急于行经验治疗HIV感染者﹥50岁：隐球菌、抗酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李司忒菌依病原菌而定神经外科病房常见病原菌绿脓杆菌38鲍曼不动杆菌36金黄色葡萄球26大肠杆菌2肺炎克雷伯杆菌6阴沟肠杆菌2产气肠杆菌62001-2003PUMCHdata神经外科手术部位感染病原菌金黄色葡萄球肠道杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌绿脓杆菌肺炎链球菌0102030405060708090100马斯平美洛培南亚胺培南头孢他啶噻肟曲松R%2001-2003PUMCdata神经外科手术部位感染病原菌脑外：38株绿脓杆菌的耐药性脑外：26株金葡菌的耐药性0102030405060708090100氨苄－舒巴坦头孢唑林噻肟曲松马斯平庆大环丙万古TMPcoR%PUMC2001-2003data神经外科手术部位感染病原菌脑外：16株肠道杆菌的耐药性0102030405060708090100马斯平他啶噻肟曲松美洛培南亚胺培南R%PUMC2001-2003data神经外科手术部位感染病原菌脑室外引流术后累积感染率A,datafrom,KanterRK,WeinerLB,PattiA,RobsonL:Infectiouscomplicationsanddurationofintracranialpressuremonitoring.CritCareMed13:837–839,1985[16];B,datafrom,HollowayK,BarnesT,ChoiSC,BullockR,MarshallLF,ElsenbergH,JaneJ,WardJD,YoungHF,MarmarouA:Ventriculostomyinfections:Theeffectofmonitoringdurationandcatheterexchangein584patients.JNeurosurg85:419–424,1996[12]神经外科不同手术感染手术分类T时间点危险指数分类病例数感染率开颅手术404,7170.91114,8641.722,34,6662.40其他神经系统40,1,2,32,3561.53脑室分流204,2084.421,2,312,3245.36CDCNNIS.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemReport,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85.1、外科手术部位感染概况2、神经外科手术部位感染特点3、神经外科手术部位感染预防4、神经外科手术部位感染治疗•年龄•营养不良•糖尿病•吸烟•肥胖•身体其他部位感染•器官移植•免疫功能低下•手术前住院时间长感染的危险因素手术时间与手术后感染手术感染率与手术持续时间有关夜间进行择期手术清洁手术:手术感染率增加3倍清洁—污染手术:感染率加倍CrusePJ,FoordR.Theepidemiologyofwoundinfection:a10-yearprospectivestudyof62,939wounds.SurgClinNorthAm.1980;60:27-40控制感染措施•识别和控制围术期危险因素•改善手术室内气体交换•消毒措施•无菌技术•手术操作•预防性应用抗生素手术部位感染的预防措施•手术前准备•手术中措施•围手术期预防性抗生素•维持血糖在正常水平•提高氧输送•维持正常体温•医生的经验手术前准备•手术前夜使用消毒肥皂擦洗手术部位•手术室内切皮前手术部位备皮(刮或修剪)手术部位感染的预防措施•手术前准备•手术中措施•围手术期预防性抗生素•维持血糖在正常水平•提高氧输送•维持正常体温•医生的经验手术中措施洗必太或碘仿对手术部位进行备皮戴帽,穿隔离衣,口罩和无菌手套双层手套防止血液污染外科医生的手防止血源性职业感染的风险减少外科医生手上细菌污染手术野风险手术中措施•确保手术野充分止血组织或伤口间隙内的血红蛋白能够促进微生物繁殖及感染•避免过度使用电刀•可吸收vs.丝线手术中措施•减少死腔,尤其肥胖患者•引流管而应另戳孔引出•污染伤口二期缝合•切口表面使用抗生素药膏无效手术部位感染的预防措施手术前准备手术中措施围手术期预防性抗生素维持血糖在正常水平提高氧输送维持正常体温医生的经验外科手术切口分类I类：清洁切口手术未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术II类：清洁-污染切口手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类：污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷IV类：污秽-感染切口失活组织的陈旧性创伤手术;确定的临床感染或穿孔CDCguideline.InfectControlHospEpidemiol1999;20:247原则上I类切口应强调无菌技术和正规的手术操作；IV类切口需要抗生素治疗，不属于预防性应用I类切口需要应用预防性抗生素包括正中开胸手术主动脉或下肢血管手术开颅手术需要植入永久性假体的骨科或其他手术外科围手术期的预防性抗生素•1991年7月~1993年7月•探讨我国医院条件下可行性和可靠性•国外经常报道对于清洁的择期神外手术，术前一次性应用抗生素可大大降低术后感染率•20世纪70年代我