西医外科学考试重点

-1-无菌术：无菌术是为了预防伤口感染，针对感染来源所采取的一种预防措施，由括灭菌法、抗菌法和一定的操作规则和管理制度组成。严重感染：全身感染伴有一个以上器官功能障碍，如果全身感染者并发休克，经过积极输液复苏治疗，可以被逆转者。感染性休克：如果全身感染者并发休克，对输液复苏治疗不能做出有效反应者，需要加入血管活性药物，以收缩血管。化学消毒剂：包括①药物浸润消毒法适用于刀、剪、缝针等锐利器械药物浸润消毒法②甲醛蒸气熏蒸法适用于不能浸润且不耐高温的器械和物品。如丝线、纤维内镜、精密仪器、手术照明定、电线等。熏蒸一小时以上才可达到消毒目的③环氧乙烷熏蒸法常用于导管仪器及医疗器械的消毒。物理灭菌法：包括高压蒸气灭菌法、煮沸灭菌法、干热灭菌法高压蒸气灭菌法蒸气压力达到102.97-137.2kPa(1.05-1.40kg/cm2)时，温度可达121-126℃。在此状态下维持30分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。灭菌后的物品可保存两周。高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等。煮沸灭菌法：适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类等物品。在水中煮沸至100℃并持续15-20分钟，一般细菌即可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。手臂消毒法看看手术区皮肤消毒：对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能使用碘酊消毒，可选用可选用0.1%新洁尔灭、0.1%洗必泰、01.%硫柳汞酊、0.75%PVP-I等涂擦2-3遍。麻醉学的领域不断扩大为临床麻醉、复苏急救、重症监测治疗和疼痛治疗等工作。全身麻醉：包括吸入麻醉（经口鼻吸入）和非吸入麻醉（有静脉、肌肉注射或直肠灌注）麻醉前用药的目的①解除精神紧张和恐惧心理，达到术前安眠或嗜睡状态。②控制不良反应，降低基础代谢，减少耗氧量，减少呼吸道腺体分泌，利于麻醉顺利诱导。③提高痛阈，增强麻醉效果，减少麻醉药用量，利于麻醉维持。④对抗麻醉药的不良反应，降低麻醉药的毒性。常用的麻醉前给药：①镇静催眠药；主要抑制大脑皮层，起镇静催眠、对抗局麻药毒性反应和降低局麻药过量惊厥发生率等作用。常用药为巴比妥类药，如戊巴比妥、异戊巴比妥，丙烯戊巴比妥，苯戊巴比妥等④抗胆碱类药：具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，削弱迷走神经不良反应和维持呼吸、循环正常等功效。此外还有对抗吗啡类对呼吸抑制和恶心、呕吐副作用。常用药有阿托平和东莨菪碱等。局麻药的药理：分两类，①酯类局麻药有普鲁卡因、丁卡因等②酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。一般情况下局麻药中加1：（200000-400000）的肾上腺素，其作用是延缓局麻药吸收，延长阻滞时间，减轻局麻药的毒性，减少创面出血。但末梢动脉部位，如指趾、阴茎等处手术使用局麻药时不可以用。对老年人、高血压、甲亢、糖尿病以及周围血管痉挛性疾病的病人，局麻药中不或少加肾上腺素。27页表格看看利多卡因一次限量400ml,局部浸润麻醉操作要点“一针技术、分层注射、加压注射、边注射边抽吸、广泛浸润和重复浸润”疼痛对生理的影响①精神情绪变化急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可使人精神抑郁、表情淡漠。②.内分泌系统疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和负氮平衡。③循环系统剧痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素水平的升高可使病人血压升高、心动过速和心律失常，对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起病人体内水钠储留，进一步加重心脏负荷。剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，使血压下降，脉率减慢，甚至发生虚脱、休克。④.呼吸系统胸、腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响很大。因疼痛引起的肌张力增加，使总顺应性下降;病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通/血流比值下降，易产生低氧血症。同时病人可因疼痛而不敢深呼吸和用力咳嫩，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能很好地咳出，易酿成肺炎或肺不张，这在老年人更易发生。故术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。⑤.消化系统慢性疼痛常引起食欲不振，消化功能障碍以及恶心、呕吐。⑥凝血机制如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘稠度，使血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，促进血栓形成，甚至可酿成致命的并发症。⑦.其他疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。由于疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。又可因手术后切口疼痛或因体位不适应，造成排尿困难，长时间排尿不畅可引起尿路感染慢性疼痛的诊治范围：①头痛：偏头痛，紧张性头痛；②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病，颈肌筋膜炎，肩周炎，腰椎间盘突出症，腰椎骨质增生症，腰背肌筋膜炎，腰肌劳损。③四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎，狭窄性腱鞘炎（如弹响指），腱鞘囊肿，肱骨外上髁炎（网球肘）；④神经痛：三叉神经痛，肋间神经痛，幻肢痛，带状疱疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎，雷诺综合征；⑥癌症疼痛；⑦心理性疼痛。常用治疗方法：药物治疗①解热消炎镇痛药常用的有阿司匹林、对乙酞氨基酚、保泰松、、吲哚美辛、萘普生、-2-布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸等。它们通过抑制体内前列腺素的生物合成，降低前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏作用，以及降低它本身具有的致痛作用。这些药物对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。除了对乙酞氨基酚外，它们不但镇痛，还有较强的消炎和抗风湿作用。②麻醉性镇痛药因这类药物很多有成瘾性，仅用于急性剧痛和晚期癌症疼痛。常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮、可待因和喷他佐辛等。③催眠镇静药以苯二氮草类最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑等，也用巴比妥类药物。但应注意此类药物反复使用后，可引起药物依赖性和耐药性。④抗癫殉药苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。⑤抗抑郁药因长期受到疼痛的折磨，病人可出现精神忧郁，情绪低落，言语减少，行动迟缓等，需用抗忧郁药。常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平(多虑平)和马普替林等。体液平衡调节：②抗利尿激素（ADH）由视上核产生。储存于神经垂体后叶内，可改变远曲小管和集合管上皮细胞对水再吸收增加，尿量减少对电解质影响很小。即保水以维持正常渗透压。当体液血浆晶体渗透压升高和循环血量减少时，可引起ADH分泌增多，使肾对水的重吸收活动明显增强，使血浆晶体渗透压有所下降。相反，当血浆晶体渗透压降低时。ADH释放减少，肾排水增多，使血浆晶体渗透压回升。③肾素—血管紧张素—醛固酮系统酸碱平衡的维持有赖于体内血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织的缓冲池。其中血液缓冲系统反应迅速且作用最强，但持续时间不久；肺的调节作用到30min后达到最高峰，但仅对二氧化碳有调节作用；细胞的缓冲作用虽强，约3-4小时后发挥作用，但常会导致钾离子的分布异常；肾脏是调节作用比较缓慢，常在数小时之后起作用，但维持时间较长，特别是对保留HCO3-排出固定酸具有重要作用。液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。成分失调：指细胞外液中的其他离子浓度改变。等渗性缺水的治疗：1.积极治疗原发病，以减少水和钠的继续丢失。2.补液补钠按临床估计可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，如患者体重60KG，有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5%，则补液量为3000ml，一般在血容量补充使尿量达40ml/h后补钾，对已有周围循环衰竭者，快速补充等渗盐水或平衡液外，还需补充胶体溶液。高渗性缺水有称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的缺水，其特点是水钠同时损失，但失水多于失钠。细胞外液减少但渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外液，以口渴为主要表现。低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，是指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。其特点是水钠同时丧失，但失钠多于失水，主要是细胞外液减少。病因①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出，补液不足或仅补水②大创面的慢性渗液;③应用排钠利尿剂如噻嗪类、依他尼酸(利尿酸)等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水;④等渗性缺水（急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管酸中毒，Addison病等肾脏排钠增多）治疗时补充水分过多。低钾血症的治疗：（1）积极治疗原发病，以终止和减轻钾的继续丢失(2)注重外科患者缺钾的预防，对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者应注意多补钾，每日预防性补钾40-50ml（氯化钾3-4g).(3)补钾原则与方法①尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾功能衰竭等未纠正前，尿量40ml/h,或24小时尿量少于500ml，暂不补钾。②尽量口服；③低浓度、慢速度，静脉输液是氯化钾的浓度不能高于3‰，每分钟应少于80滴的速度补给，严禁10%氯化钾溶液直接静推静滴，以免因一过性高钾血症。④分阶段补给一般性缺钾每日补充氯化钾3-6g即可，严重缺钾可达8-12g或更多，严格监护心率、心电图、血清钾，控制单位时间内的浓度、速度补给。高钾血症的治疗：(1)立即停止钾（食物药物）摄入，积极治疗原发病，切断钾的来源。（2）对抗心律失常：应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。立即静注葡萄糖酸钙1-2g，半小时后可重复一次，以后用10%葡萄糖溶液500ml加葡萄糖酸钙2-4g静滴维持。（3）降低血钾浓度使钾离子暂时转入细胞内。①静脉注射5%碳酸氢钠溶液60-100ml,再继续静注100-200ml促进钠钾交换，使血清K+浓度得以稀释或从尿中排出。②使用高渗糖溶液加胰岛素静滴③促进排钾代谢性酸中毒：（1）AG正常的代谢性酸中毒原因①HCO3-丢失过多②肾小管性酸中毒③输入含cl-液体过多（2）AG增大的代谢性酸中毒原因①酮症酸中毒②乳酸性酸中毒（3）肾功能不全呼吸性酸中毒治疗：（1）急性呼吸性酸中毒治疗：尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机，呼吸中枢抑制者予以呼吸兴奋剂。呼吸机使用不当着应重新调整。（2）慢性呼吸性酸中毒治疗：积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰的部分措施，改善肺泡的通气功能。补液量的计算：当天需要量=生理需要量+1/2累计损失量+继续损失量生理需要量，成人日需要2000-2500ml,氯化钠4.5g，氯化钾3-4g，小儿按体重计算，第一个10千克100ml/kg,第二个10千克20ml/kg,；累计损失量：是病人入院或就诊前累计损失的水和电解质。一般当日只补充一般，余下一半待第二天酌情补充，补液量的计算如脱水伴代谢性酸中毒，需用碳酸氢钠溶液来纠酸，此时钠量应从当日补钠量中减去。103页表格看看-3-营养状态的评定指标看看：（1）临床评价1病史2.体征（2）身体测量指数：体重、上臂肌周径，肱三头肌皮皱厚度和肌酐/身高指数等（3）内脏蛋白测定（4）免疫功能测定(5)氮平衡测定肠外营养（PN）制剂①葡萄糖②脂肪乳剂③复方氨基酸溶液④维生素⑤微量元素⑥水和电解质外科营养支持治疗的并发症：（一）技术性并发症：（1）插管的并发症：1肺与胸膜损伤2动脉与静脉损伤、3神经损伤、胸导管损伤、纵膈损伤4栓塞5导管位置异常6心脏并发症（二）感染性并发症（三）与代谢有关的并发症（1）糖代谢紊乱1高血糖与低血糖2高渗性非酮性昏迷3肝脂肪变性（2）氨基酸性并发症1高血氨、高氯性代谢性酸中毒2肝酶谱升高3脑病（3）其他性营养物质缺乏1血清电解质紊乱2微量元素缺乏3必需脂肪酸缺乏4维生素缺乏（4）其他并发症1胆汁淤积2肠屏障功能受损3充血性