西医外科学复习重点整理-人卫版

西医外科学复习整理§1无菌术1.定义：是针对可能的感染来源和途径所采取的有效的预防方法，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则和管理制度所组成。2.高压蒸汽灭菌法：是目前应用最普遍、效果最可靠的灭菌方法。通常用压力是104.0～137.3kPa，温度可达121~126℃，一般维持30分钟。常用于耐湿耐热的物品，如金属器械、玻璃、布类、搪瓷、敷料和橡胶药液等物品的灭菌。3.低温灭菌法：目前应用最多的低温灭菌法是环氧乙烷灭菌法。作用浓度450-1200mg/L，灭菌温度37～63℃，相对湿度40-80%，灭菌时间1～6小时，适用范围广，穿透力强，可达到灭菌效果又不损伤灭菌物品。适用于不耐高温、湿热的物品，如电子仪器、光学仪器、塑料制品、内镜和一次性的诊疗用品。4.碘伏消毒法:中效消毒剂，特点：中效、速效、低毒、对皮肤黏膜并无刺激。5。手术进行中的无菌原则（看）1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，这些区域属于有菌地带；同样，也不要接触手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。4.如无菌巾、布单等物巳被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。5.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区。6.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。7.切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8、9、10书上跟别的地方不一样看书P7§2体液代谢（重点）正常体液代谢1.正常成人每日水的出入量入量ml出量ml饮水1000～1500尿1000～1500食物含水700粪150代谢水300皮肤蒸发500呼吸350共计2000～2500共计2000～25002.电解质平衡：体液中主要阳离子有Na、K、Ca、Mg，阴离子有Cl、HCO3、HPO4和蛋白质。细胞外液主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-和𝐻𝐶𝑂3−;细胞内液主要的阳离子是K+，主要的阴离子是HPO42−和蛋白质。*3.体液中电解质的生理功能:①维持体液的渗透平衡和酸碱平衡；②维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成；③参与新陈代谢和生理功能活动；④构成组织的成分*4.酸碱平衡：正常人动脉血PH值在7.35-7.45，平均7.4，静脉血低0.02-0.10.如果Ph7.35,表示H+浓度大于正常，成为酸中毒；如果Ph7.45,则表示H+浓度小于正常，称为碱性中毒。机体这种处理处理酸碱物质含量和比例，以维持Ph值在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。*5.肾脏对水、电解质的调节受内分泌激素控制：以书p12-13为准①抗利尿激素，也称血管升压素（VP），是由下丘脑视上核和室旁核神经元合成的肽类激素。抗利尿激素的作用主要是提高远曲小管和集合管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收，使尿液浓缩，尿量减少，发挥抗利尿作用。抗利尿激素能使尿量减少,主要受血浆渗透压的影响,当血浆渗透压升高时,抗利尿激素分泌增加,使尿量减少.当血浆渗透压升降低时,抗利尿激素分泌减少,尿量增加.从而维持正常的血浆渗透压.②醛固酮具有保钠排钾的作用，是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮也是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。③ANP的排钠利尿效应可能是通过ANP激活肾内受体提高细胞内cGMP的水平实现的。当循环血量增加时，心房容积扩大，心房肌细胞受到牵张而释放ANP有利尿和利钠作用，促进循环血量的回复；当循环血量显著降低时，心房肌细胞受牵张刺激减弱，ANP释放减少，ANP的利尿与排钠作用减弱，同时，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAA系统或RAAS）的活性增强，肾小管对钠的重吸收增加，有利于循环血量的恢复。因此，ANP是体内水盐代谢平衡和血容量的一种重要激素。[2]水钠代谢紊乱1.Na+占细胞外液阳离子总量的90%，Na+和它相对应的阴离子一起产生的渗透压约占细胞外液总渗透压92%，是维持细胞外液容量和晶体渗透压的重要因素。钠的平衡规律一般是：多排多进，少排少进，不进几乎不排。2.高渗性缺水（1）定义：又称原发性缺水，失水多于失钠，血清钠浓度﹥150mmol/L，细胞外液渗透压增高。（2）病因:①水摄入不足；②水丧失过多；③摄入大量高渗液体（3）病理生理：细胞外液渗透压增高可使渗透压相对较低的细胞內液中的水向细胞外转移3.低渗性缺水（1）定义：又称继发性缺水或慢性缺水——失钠多于失水，血清钠浓度﹤135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。（2）病因:①消化液长期丧失，以致钠随着大量消化液而丧失；②大创面慢性渗液或大面积烧伤；③长期使用利尿剂；④水和钠同时缺乏而单纯补水，为补钠或补钠不足4.等渗性缺水混合型脱水——水和钠等量丢失，细胞外液容量减少、血钠浓度正常；病因：①消化液的急性丧失；②体液丧失在感染区或软组织内钾的异常1.K+约98%存在于细胞内，是细胞内液中最主要的阳离子，对维持细胞内液渗透压起重要作用。K+能激活多种酶，参与细胞内氧化、ATP生成及许多代谢过程。平衡规律一般是：多排多进，少排少进，不进也排。血清钾正常值为3.5-5.5mmol/L2.低血钾症⑴定义：血钾浓度﹤3.5mmol/L⑵临床表现：①神经肌肉系统：表现为神经、肌肉应激性减退。当血清K+3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等②消化系统：缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有口苦、食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。③心血管系统：低血钾时一般为心肌兴奋性增强，主要表现为传导和节律异常。心电图可出现U波。④泌尿系统:长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。这可能与远曲肾小管细胞受损，对抗利尿激素反应降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并肾盂肾炎。⑶静脉补K+时应该注意：①尿多补K+,待尿量超过40ml/L后才能补；②忌静脉直接推注，以免血清K+突然增高，引起心跳骤停；③速度不超过20mmol/小时或≤80滴/分；④补K+浓度不宜超过0.3%，⑤每日补钾量不宜超过100-200mmol（相当于钾盐8g），一般每天补充钾盐5-6克3.高钾血症：血清钾浓度﹥5.5mmol/L，称为高钾血症镁的异常1.低镁血症：血清镁﹤0.75mmol/L，常伴有低钙血症和低钾血症2.高镁血症：血清镁﹥1.25mmol/L钙1.正常血清钙浓度2.18-2.63mmol/L酸碱平衡失调一、代谢性酸中毒：由于体内非挥发性酸积聚或生成过多，或因失碱过多，使血浆HCO3-原发性减少引起。1病因（AG：血浆中未被检出的阴离子的量）AG正常型代谢性酸中毒当血浆HCO3−浓度降低而同时伴有CI-浓度代偿性升高时，则呈现~①丧失𝐻𝐶𝑂3−：腹泻、肠瘘胆瘘、胰瘘；②肾小管泌𝐻+功能障碍和𝐻𝐶𝑂3−的再吸收障碍：见于肾小管酸中毒；肾小管排酸③含氯的酸性药物摄入过多AG增大型代谢性酸中毒任务固定酸:如乳酸或酮体、硫酸、磷酸等）的血浆浓度增加时，AG就增大，此时HCO3−浓度降低，CI-浓度无明显变化，呈现AG增大型正常血氯性酸中毒①体内的有机酸形成过多：如组织缺血、缺氧、糖类氧化不全等，产生大量乳酸和丙酮酸，发生乳酸性酸中毒。在糖尿病或长期不能进食时，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体积聚，引起酮体酸中毒。休克、抽搐、心搏骤停等也能同样引起机体内有机酸的形成过多②肾功能不全：肾小管功能不全③水杨酸中毒;摄入大量阿司匹林2.临床表现①呼吸改变：最突出的表现是呼吸深快，呼吸频率可达50次/分，呼出气体有酮味②神志的变化：疲乏无力、眩晕、感觉迟钝、烦躁，重者嗜睡、神志不清甚至死亡③肠胃系统症状：轻微腹痛、腹泻、恶心呕吐，胃钠下降④循环系统变化：面部潮红、口唇樱红、心率加快、血压偏低，严重发生休克。可伴有心律失常，伴严重缺水、缺钠症状。二、呼吸性酸中毒1.定义：肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,以致血液的𝑃𝑎𝐶𝑂2增高，引起高碳酸血症。2.临床表现：呼吸困难，换气不足和全身乏力，时有气促、发绀、头痛、胸闷。随着酸中毒的加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。三、呼吸性碱中毒1定义：肺泡通气功能过度，体内生成的CO2排出过多,以致血液的𝑃𝑎𝐶𝑂2降低，引起低碳酸血症。2临床表现：病人感头晕、胸闷，呼吸由深快转为浅快短促，间以叹息样呼吸。继而出现手足和面部麻木，伴有针刺样异常感觉，进而出现肌肉震颤、手足搐弱、常有心跳加速外科补液1.补液量公式：当天补液量=生理需要量+1/2累计损失量+继续损失量2生理需要量:2000-2500ml，其中包括NaCl4.5g,KCl3g3.1/2累计损失量：指病人入院或就诊前累积丧失的水及电解质量，一般当日只补充一半量，剩余一半量第二日酌情补充。有酸中毒需补充碱性溶液时常用5%NaHCO3，含钠量应从当日补钠总量中减去。4.补液程序：①首先补充血容量：如血容量不足，组织缺氧无法纠正，肾因缺血不能恢复功能，代谢产物无法排出，酸中毒无法纠正，体液代谢失调也无从调节。②恢复和维持血浆渗透压：主要是恢复和维持Na+的正常，适当补充胶体液，通常每输入晶体液3000ml需同时输入胶体溶液500ml，恢复体液渗透压平衡，否则不能很快提高有效的循环量。③纠正酸碱平衡失调：常见代谢性酸中毒。④纠正重要离子缺失：如K+,Ca2+，Mg2+,5.补液原则:先快后慢,先盐后糖,盐糖交替,先晶后胶,2,见酸补碱,休克扩容,尿多补钾,见惊钙镁,量入为出,随时调整,宁缺勿过。6.补液速度：先快后慢原则，在头8小时内输入总补液量的1/2,剩下1/2补液量在后16小时内缓缓输入并严密观察*围手术期定义：具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，时间约在术前5－7天至术后7－12天。§3外科营养代谢*1.饥饿时的代谢变化：①基础代谢率↓②糖原在最初24h内被耗尽③蛋白质分解、糖异生↑④脂肪成为主要能源表现为：尿氮始↑后↓血糖↓糖原分解↑糖生成↑血浆脂肪酸、酮酸、酮体↑代谢性酸中毒、酮尿症尿钠、尿钾排出↑健康成年人，在不限水的前提下完全饥饿，24h左右会将体内储存的糖原全部耗尽。而严重创伤和大手术的病人8~12h即可耗尽；而体内的脑组织、周围神经组织等仍然需要由葡萄糖供给能量，此时所需要的葡萄糖由蛋白质和脂肪通过糖异生作用来实现，这个时候机体每日需要消耗大量蛋白质，每日蛋白质消耗总量约75g，相当于75g的肌肉组织，每日由尿排出的氮10~15g饥饿1~2天对机体影响不大，并且补充葡萄糖有明显的氮节省的作用，减少了机体蛋白质的消耗，所以在临床上对本来营养良好，无内科疾病，接受了一般手术，比如顺利的无感染的胆囊切除，或者无出血、无感染的单纯胃切除，术后的1~2天，在胃肠功能未恢复的情况下病人不进食，单纯给予葡萄糖盐水