执业医师外科学食管疾病

第三十九章食管疾病第一节概述食管（esophagus）是一长管状的肌性器官，是消化道最狭窄的部位。上方起至咽食管括约肌，下方止于胃食管连接部，成人长约25cm～30cm，中切牙距食管人El约15cm.食管有_叵个生理狭窄，即咽部、食管与左支气管交叉处及膈肌食管裂孔处。这三个狭窄是食管异物容易悴留的部位，也是食管发生腐蚀伤最严重的部位。为便于食管病变的定位及手术切口和方式的选择，将食管全长分为四段：从食管人口至胸骨切迹为颈段；胸骨切迹至气管分叉为上胸段；气管龄叉至贲门人口等分为二，分别为中胸段和下胸段。对跨段病变应以病变中点归段，如上下长度相等，则归人上一段。食管壁全层厚约4mm，自管腔向外为粘膜、粘膜下、肌层和外膜。食管肌层由横纹肌翱平滑肌构成，食管上端5％全部为横纹肌，远端54％～62％为平滑肌，中间部分则为横纹肌和擎滑肌混合构成，因而食管平滑肌瘤多见于下段。食管外膜仅为疏松结缔组织构成，这给食管吻恰手术带来一定的困难。食管血供呈节段性，颈段食管由甲状腺下动脉分支，胸内段支气管分叉平面以上食管来旧主动脉弓发出的支气管动脉的食管分支，支气管分叉平面以下食管接受胸主动脉起始部食管固枵动脉及肋间动脉分支，胃食管连接部由胃后动脉及膈动脉分支供给。食管有丰富的粘膜及粘膜萨淋巴网，淋巴经垂直方向通过肌层引流至淋巴结，颈及上胸段食管引流至颈淋巴结，部分注入锁骨上淋巴结，胸段食管注入气管旁、纵隔淋巴结，下段食管注入腹腔淋巴结。食管的主要功能是将食物迅速输送人胃内。食管存在两个括约肌，即食管上括约肌，亦称咽括约肌，主要由环咽肌组成，长约4cm，相当于第5至第6颈椎之间，距中切牙约l5cm，静息压力为35mmH9；食管末端括约肌为一功能性括约肌，并无解剖括约肌存在，但在食管胃连接部有一高压区，静息压力为l3～30mmH9，明显高于食管腔内和胃内压。静息状态下，括约肌一般处于关闭状态，既阻滞空气由咽进入食管，也避免胃内容物反流。㈡食管无论是器质性或功能性疾病，吞咽困难是最突出的症状，其它症状为胸骨后烧灼感E疼痛、呕吐及呕血等，而体格检查多无阳性发现。只要仔细询问病史，80％的食管疾病可以根据病史作出初步诊断。第二节贲门失弛缓症贲门失弛缓症（achalasiaofthecardia）是最常见的食管功能性疾病。过去称为贲门痉挛（cardiospasm），但经食管动力学研究，发现食管末端括约肌压力并未增高，而是在吞咽时不松弛，食管体缺乏蠕动，造成吞咽困难。因而，国外多用食管失弛缓症（achalasiaoftheesopha-gus）命名，我国在全国第一次食管良性疾病学术会上决定用贲门失弛缓症这一名称。病因及病理贲门失弛缓症的病因尚不清楚，一般认为与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关，食管壁蠕动和张力减弱，食管末端括约肌不能松弛，常存在2～5cm的狭窄区域，食物滞留食管腔内，逐渐导致食管：旷张、伸长及屈曲。食物滞留可继发食管炎及溃疡，在此基础可发生癌变，其癌变率为2％～7％；。临床表现及诊断贲门失弛缓症多见于20—50岁青、壮年，病程多较长。主要症状为吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有关。呕吐多在进食后20—30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物吐出。可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎、甚至支气管扩张或肺脓肿。严重者可致营养不良，部分病人感胸骨后或季肋部疼痛。吞钡见食管扩张，食管蠕动减弱，食管末端狭窄呈鸟嘴状，狭窄部粘膜光滑。Henderson等将食管扩张分为三级：Ⅰ级（轻度），食管直径小于4cm；Ⅱ级（中度），食管直径4—6cm；Ⅲ级（重度），食管直径大于6cm，甚至弯曲呈S形。食管动力学检测见食管蠕动波无规律、振幅小，食管末端括约肌压力大多在正常范围。食管镜检查仅在不能排除食管器质性狭窄或肿瘤时进行，可见食管扩张，有食物和液体潴留，贲门部闭合，但食管镜可通过。放射性核素闪烁照相可见吞咽之液团通过延迟、潴留，并在近远端之间来回摆。治疗1.药物治疗轻度病人可服用解痉或镇静剂治疗，部分病人症状瓦'缓解。2.扩张治疗药物治疗效果不佳者，可试行食管扩张治疗，包括气囊、水囊、钡囊及其它机械扩张方法，但有可能造成食管穿孔、出血等并发症，应仔细操作。3.肉毒杆菌素注射治疗对年龄大，不愿意接受手术治疗的病人可采用食管括约肌肉毒杆菌素注射治疗，其有效率为75％～90％，疗效可维持1.5年左右。4.手术治疗对中、重度及食管扩张治疗效果不佳的病人应行手；忙治疗。贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式，方法简便、疗效确实、安全。可经胸或经腹手术，手术要点是：①纵行切开食管下端及贲门前壁肌层，长度一般在6～7cm左右；头端应超过狭窄区，胃端不超过lcm，如胃壁切开过长，易发生胃食管反流；②肌层切开应完全，使粘膜膨出超过食管周径的l／2；③避免切破粘膜，如遇小的食管粘膜切破，可用无损伤细针修补。Heller手术后远期并发症是反流性食管炎，因而多主张附加抗反流手术，如胃底包绕食管末端360.（Nissen手术）、270.（Belsey手术）、180.（Hill手术），或将胃底缝合在食管腹段前壁（Dor手术）。第三节损伤性食管狭窄病因及病理损伤性食管狭窄（traumaticesophagealstricture）可由食管外伤、医源性损伤以及放射线治疗引起，但最常见的原因为吞服强酸、强碱等引起的食管化学性腐蚀伤。碱性腐蚀剂使蛋白溶解、脂肪皂化，水分吸收而使组织脱水，在溶解同时产生大量热量加重组织损害，食管腔为弱碱性环境，因此损伤严重。酸性腐蚀剂则使蛋白发生凝固性坏死，损伤一般较表浅，因胃内为酸性环境，故对胃损伤严重。若腐蚀剂浓度低而吞服量少时，仪引起食管粘膜表浅损伤，愈合后则不形成瘢痕狭窄；若腐蚀剂浓度高且吞服量多时，损伤深达肌层，则愈合后必然引起瘢痕狭窄。临床表现及诊断食管狭窄的主要症状为吞咽困难。若为腐蚀伤所致的吞咽困难，大约在伤后10天左右随着炎症、水肿好转而症状减轻，恢复经口进食。但若灼伤严重，随着瘢痕增生及收缩，形成瘢痕狭窄，病人再度出现逐渐加重的吞咽困难，严重者流质饮食及唾液均不能下咽，营养状况逐步恶化，脱水、贫血及消瘦。儿童将影响生长发育。根据食管镜检查可将食管腐蚀伤分为三度。Ⅰ度：伤及粘膜或粘膜下层，有粘膜充血、嫩肿及轻度上皮脱落，预后好，无后遗症；Ⅱ度：损伤超过粘膜下层并侵及肌层，除充血、水肿l表面坏死、溃疡及纤维蛋白渗出外，食管蠕动差，大多形成瘢痕狭窄；Ⅲ度：累及食管全层及阚围组织，除上述改变外，尚有深度溃疡、焦痂，甚至可引起食管穿孔，形成纵隔炎，可因出血、败血症、休克而死亡，幸存者可产生严重瘢痕狭窄。瘢痕形成多在伤后3周左右开始，逐渐蒯重，6个月大多瘢痕稳定，狭窄不再加重。食管异物或医源性损伤所致食管瘢痕狭窄多较局限。《x线食管吞钡检查可显示食管狭窄部位、程度和长度。腐蚀伤所引起的食管狭窄一般边缘不规则，范围广泛及管腔粗细不匀。其它原因引起的狭窄多较局限，呈环状或节段性狭窄。严鱼狭窄病例，由于钡剂不易通过而难以了解食管全程改变及远端狭窄情况，可吞服碘造影剂检查沪除食管完全闭锁者外，对显示严重食管狭窄有一定帮助。为了进一步了解食管狭窄上方情况和排除恶性变，可行食管镜检查。治疗1.急诊处理对吞服腐蚀剂后立即就诊的病人，可根据吞服腐蚀剂类型、浓度及剂量妒初步判断损伤严重程度，严重者给予静脉输液、镇静、止痛，如有喉水肿应作气管切开。可给病人饮用少量开水或牛奶稀释，量不宜过多，否则可诱发呕吐，加重损伤。现不主张用相应的弱酸或弱碱液中和，因中和可产生气体及热而加重损伤。对较重的病人应置鼻胃管，除用作饲食和给药外，尚可起支撑作用，防止食管闭锁。弦2.瘢痕狭窄的预防食管腐蚀伤后早期可采用药物、食管扩张及食管腔内置管支撑等糟法治疗。常用药物为糖皮质激素，但单用可加重感染，应同时使用广谱抗生素。食管扩张可在伤后10天左右开始，每周l次；逐渐延长至每月一次，扩张至食管直径1.5cm而不再缩小才算成功，一般扩张需半年至一年。扩张时操作应准确、轻柔，探条逐渐加大，以免引起食管穿孔。∽3.瘢痕狭窄的手术治疗严重食管瘢痕狭窄需行手术治疗，如为食管腐蚀伤，则应在伤情6个月，病变稳定后手术。局限性瘢痕狭窄可作成形手术，广泛性食管狭窄病例则需行食管垂建。常用手术方法有：①结肠代食管术对广泛食管狭窄病例，经腹切取带血管蒂的结肠通过胸骨后隧道送至颈部与颈部食管或下咽吻合，下端与胃吻合，狭窄段食管旷置；②食管胃吻合术肟泛食管狭窄，瘢痕食管旷置较少采用食管胃颈部吻合。但如瘢痕狭窄局限于中下段食管，而胃幕明显损伤者，可经左胸切除食管，于颈部行食管胃吻合。如瘢痕狭窄局限于下段食管，切除瘢痕狭窄段食管，在胸内行食管胃吻合。第四节食管肿瘤一、食管癌流行病学食管癌（carcinomaoftheesophagus）是人类常见的恶性肿瘤。全世界每年术约有20余万人死于食管癌，我国每年死亡达l5万余人，占据世界食管癌死亡人数的绝大部分。食管癌的发病率有明显的地域差异，高发地区食管癌的发病率可高达150／10万以上，低发地瘁则只在3／10万左右。国外以中亚一带、非洲、法国北部和中南美为高发。我国以太行山地区、藻岭东部地区、大别山区、四川北部地区、闽南和广东潮汕地区、苏北地区为高发区。其中河南省林县，年龄调整的食管癌死亡率男性为161.33／10万人口，女性为102.88／10万人口，其死亡率居各种恶性肿瘤首位。近年来采取了一些预防措施，高发区食管癌的发病率有所下降。病因食管癌的病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：1.亚硝胺及真菌亚硝胺类化合物具有高度致癌性，可使食管上皮发生增生性改变，辨逐渐加重，最后发展成为癌。一些真菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，促进二级胺的形成，使二级胺比发霉前增高50～100倍。少数真菌还能合成亚硝胺。2.遗传因素和基因人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有较显著的家族聚集现象，河南林县食管癌有阳性家族史占60％，在食管癌高发家族中，姜廷色体数目及结构异常者显著增多。食管癌的发生可能涉及多个癌基因（如C-myc、EGFr、int-.？等）的激活和抑癌基因（如P53）的失活。3.营养不良及微量元素缺乏在亚洲和非洲食管癌高发区调查发现，大多数居民所进食物缺乏动物蛋白质及维生素B，、维生素B：、维生素A和维生素C.维生素A及维生素82缺乏与上皮增生有关，维生素C可阻断亚硝胺的作用。食物中微量元素，如铜、锰、铁、锌含量较低，亦与食管癌的发生有关。4.饮食习惯食管癌病人与进食粗糙食物，进食过热、过快有关，因这些因素致食管上皮损伤，增加了对致癌物易感性。长期饮酒及吸烟者食管癌的发生率明显高于不饮酒和不吸烟者。5.其它因素食管慢性炎症、粘膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症、贲门失弛缓症及胃食管长期反流引起的Barrett食管（≥∈端食管粘膜柱状细胞化）等均有癌变的危险。病理食管癌绝大多数为鳞状上皮癌，占95％以上；腺癌甚为少见，偶可见未分化小细胞癌。食管癌以中胸段最多，其次为下胸段及上胸段。食管癌在发展过程中，其早期及中晚期有不同的大体病理形态。早期可分为隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型或隆起型，这些类型的病变均局限于粘膜表面或粘膜下层。隐伏型为原位癌，侵及上皮全层；糜烂型大多限于粘膜固有层；斑块型则半数以上侵及粘膜肌层及粘膜下层。中晚期食管癌可分为五型：①髓质型，最常见，约占临床病例60％，肿瘤侵及食管全层，向食管腔内外生长。呈中重度梗阻，食管造影可见充盈缺损及狭窄，可伴有肿瘤的软组织阴影。②蕈伞型，约占l5％左右，肿瘤向管腔内突出，如蘑菇状，梗阻症状多较轻，食管造影见食管肿块上下缘形成圆形隆起的充盈缺损。③溃疡型，约占10％左右，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵及部分食管壁并向管壁外层生长，梗阻症状轻，X线造影可见溃疡龛影。④缩窄型，约占10％，癌肿呈环形或短管形狭窄，狭窄上方食管明显扩张。⑤腔内型，较少见，约占2％～5％，癌肿呈息肉样向食管腔内突出。扩散及转移①食管壁内扩散：食管粘