放射影像学阅片原则

放射医学影像阅片云南省第三人民医院放射医学影像科袁贵斌主治医师一、诊断原则二、诊断步骤三、阅片方法及程序四、报告书写一、诊断原则（一）明辨正常（二）分析异常（三）结合临床（四）综合分析16字原则（一）明辨正常–根据解剖–根据生理–根据成像原理来判断照片上不同影像是否正常正常胸片小儿胸腺:正常生理表现（二）分析异常•根据病理学知识右肺门肿块，阻塞右上支气管并右上肺不张，压迫膈神经致右膈麻痹1.病变的部位2.边缘及形态3.数目及大小4.密度和信号，增强后变化5.周围情况6.功能变化7.发展变化分析异常1.病变的部位：病变有其好发部位右中叶实变：肺炎两上叶实变：结核骨端关节面下：骨巨细胞瘤2.边缘及形态：清楚－模糊；圆形－斑片清楚圆形：肿瘤斑片模糊：炎症囊性膨胀性骨质破坏：骨巨细胞瘤上缘清楚，下缘模糊：炎症“D”字形：包裹性积液3.大小数目：结节－团块；多个－单个单个巨大：肿瘤，大于4cm单个小肿块：结核球，小于4cm多发：转移瘤单发：周围型肺癌4.密度及结构：高－低；是否均匀均匀水样密度：囊肿脂肪密度：脂肪瘤不均匀软组织密度及水样密度：肝癌5.周围情况：移位或转移向健侧移位：大量积液向患侧移位：一侧肺不张6.发展变化：前后对照比较10个月后明显增大1.现病史及过去史2.性别和年龄3.籍贯和居住地4.职业史5.临床体征6.其他检查7.疗效观察（三）结合临床1.现病史及过去史患者，郑学礼，男，69岁，因左肺癌术后二年余，咳嗽、咳痰1周于2014年09月16日入院。2012-07-09行左下肺癌根治术，术后病理结果示左下肺低分化鳞状细胞癌伴淋巴结癌转移2.年龄和性别6岁，肺部病灶，肺门增大：肺TB原发综合征男性，5岁：血友病3.籍贯和居住地肝包虫病男，26岁。体检B超发现肝右叶巨大占位，有肝炎病史20年，无自觉症状。家住新疆，有牲畜接触史4.职业史煤矿井下工多年。矽肺(硅肺)Ⅱ期5.临床体征：27岁下肢无力：神经纤维瘤病II型6.其他检查脾动脉瘤：平片示左肾上方肿块；CT示血管样强化；超声示无回声，有血流信号嗜酸性肉芽肿治疗后痊愈7.疗效观察（四）综合诊断男，64岁，“前列腺术后伴间断肉眼血尿8月余”1)先•观察、分析和结合临床•影像学方法互补、互参、互比、多角度考虑2)后•肯定诊断确诊•可能诊断提出几个诊断•征象诊断提出建议进一步检查诊断包括：部位＋病名＋并发症二、诊断步骤1.了解病史及检查资料2.了解技术条件及检查方法3.分析图像是正常或异常4.分析异常：部位、征象5.最后作出诊断三、阅片注意1.系统全面观察•骨骼：骨髓腔骨皮质骨膜软组织•胸部：从左到右、从上到下，肺纵隔心脏胸廓心脏肋膈角重叠处•CT/MR：观察每一幅图，平扫、增强、不同系列等2.对比观察•左右对比、上下对比、对侧对比•不同时间对比左右对比左侧气胸左右对比右肺动脉栓塞时间对比：周围型肺癌，9个月后病灶增大1.基本信息：姓名、性别、年龄、部位、左右、影像号四、报告书写2.书写格式1)检查部位、投照体位、造影方法、片号2)描述：•病灶、周围情况、前后变化；用于鉴别的正常表现，如周围型肺癌内无钙化、周围无卫星病灶•回答临床的提问•其他所见器官情况•尽量用规范准确语句：•准确性语句：输尿管行程；盆腔内节育环；未见异常等•不用俗语：眼睛；脚；脑袋；肚子等•用语详而不繁、简而不漏右侧上边肺的前段有一个软组织密度的团块状阴影，团块影内可见有点状的钙化阴影•最后写诊断：部位＋病名＋并发症；一病一诊断如：右上肺前段周围型肺癌并纵隔淋巴结转移3.注意事项：•按科室规定的格式•字迹规范清楚、复印留底•不得涂改•上级医生签名1报告病例抽查方法：每月随机一轮班按头颈、胸、腹、脊柱、四肢抽查10份，CT、MR各1份，颈部、胸部CT/MR缺份者DR、特检替补原则。流程：①在PACS上按报告类别查询；②按报告医师；③随机一轮；④阳性病例的第1份。2打分采用缺项扣分制。3评价小组成员：时间：年月日备注1001407078MR100201410584CT四肢1001301863MR100201410573CT脊柱1001407051MR100201410593CT腹部70-10-10-101421327DR100201410571CT胸部90-101405444MR100201410528CT头颈张荣顺临床诊断符合率密度∕信号特征边界形态数目大小位置合计图像质量结论10分影像表现70分∕每项10分检查部位及方法10分基本信息10分影像号报告项目报告医师云南省第三人民医院放射医学影像科报告质量评价表（100分）