第四节 间质性肺疾病

呼吸系统疑难病选方用药技巧（人民军医出版社）王付王付，研究生毕业于南京中医药大学伤寒论专业，获医学硕士学位。教授，硕士生导师，河南省高校中青年优秀骨干教师，河南省教育厅学术技术带头人，国家科学技术奖励评审专家，连续被评为“我最喜爱的教师”,方剂学科带头人兼学科主任。★出版《伤寒杂病论》著作居全国历代研究者之首位;★出版研究经方著作居全国历代研究者之首位;★出版独著著作居全国中医学界之首位；★发表学术论文居全国方剂学界之首位；★每周六上午在河南中医学院第三附属医院207诊室上班；★网站：王付经方论坛学习《伤寒杂病论》的有关参考用书★伤寒杂病论增补用方★伤寒杂病论思辨要旨★伤寒杂病论释疑解惑★伤寒杂病论症状鉴别与治疗★伤寒杂病论字词句大辞典★伤寒杂病论临床用方必读第四节间质性肺疾病间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管而出现间质纤维化为基本病理特征的肺部弥漫性疾病，亦称弥漫性实质性肺疾病。急性期以损伤或炎症病变为主，慢性期则以纤维化为主。而特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是原发性间质肺疾病中最常见的一种。根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗间质性肺疾病，还能治疗慢性阻塞性肺疾病或慢性肺源性心脏病等病证表现而符合间质性肺疾病的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性阻塞性肺疾病或慢性肺源性心脏病等病的症状表现，或取得预期治疗效果。预防：对季节变化应重视取暖保温，防止上呼吸道感染，戒烟，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等物质侵入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。积极有效治疗本病，病人最长可存活15年；若未能有效治疗或合并感染者，则预后较差。一、西医诊断及治疗方法【病因病理】1．病因目前致病原因尚不十分清楚，可能是自身免疫性疾病引起，亦可能是遗传因素，环境因素，放射性损伤等。2．病理特发性肺纤维化的病理改变以间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化；肺泡壁增厚，伴有胶原沉积、细胞外基质增生和灶性单核细胞浸润；早期肺泡腔内有浆液蛋白和脱落的上皮细胞；晚期肺泡数量明显减少、变形、闭锁或残留裂隙状不规则形态而致结构紊乱。病变呈弥漫性、散在性、边缘性分布，肺下野常常多见于上野。【病证表现】以顽固咳嗽，缺氧，呼吸困难为主要特征，合并感染痰液呈黄色，部分病人有胸痛，盗汗，食欲减退，体重减轻，消瘦乏力，杵状指（趾）等为主要表现。【检查与诊断】1．体征检查湿罗音或捻发音；双肺底出现Velcro’s啰音，亦称吸气暴裂音。2．实验室检查血沉加快，免疫球蛋白和血乳酸脱氢酶（LDH）升高；中性粒细胞型肺泡炎，中性粒细胞增多，巨噬细胞略减少。3．肺功能测定限制性通气功能障碍和弥散量减少。4．胸部X线检查早期呈毛玻璃状或面纱样改变，典型改变呈弥漫性线条状、或结节状、或云絮样、或网状阴影、肺容积缩小，或有点片阴影；晚期呈多囊状蜂窝肺。5．既往病史有慢性疾病病史如感染性肺疾病，阻塞性肺疾病，肿瘤性肺疾病等。【治疗方法】1．保持气道通畅：清除气道分泌物，口服化痰祛痰药，解痉平喘药（氨茶碱、沙丁胺醇等）。2．糖皮质激素：可选用口服强的松5mg，每日3～4次；或选用口服强的松龙30～40毫克，每日2～3次。3．口服环磷酰胺25～50mg为开始用量，每日1次，以后7～14天增加25mg，直至最大量150mg。或口服硫唑嘌呤25～50mg为开始用量，每日1次，以后7～14天增加25mg，直至最大量150mg。【治疗方法】4．其他疗法：可选用N-乙酰半胱氨酸，以１０％溶液喷雾吸入，每次１～３ｍｌ，每日２～３次；或选用以５％溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次１～２ｍｌ，每日２～６次，或选用以５％溶液用注射器自气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔内，每次０．５～２ｍｌ（婴儿０．５ｍｌ，儿童１ｍｌ，成人２ｍｌ）。或选用超氧化物岐化酶，或选用γ干扰素，或甲苯吡啶酮，或前列腺素E2以及转化生长因子等细胞因子桔抗剂，或选用口服红霉素0.25g/d，或选用口服秋水仙碱0.6mg，每日1次。二、中医辨证与选方用药1．主要症状咳嗽，或气喘，呼吸困难，或面色晦暗。2．辨证要点神疲乏力，痰多而粘，舌淡或暗，苔薄，脉浮或虚。3．可能伴随的症状胸闷，或咯痰不利，或汗出，或咽喉不利，或胸中憋气，或气短。【治则与选方】补益肺气，温肺化痰；可选用参苓白术散与二陈汤合方。【处方用药】莲子肉5g薏苡仁5g缩砂仁5g桔梗5g白扁豆8g白茯苓10ｇ人参10g炙甘草10g白术10g山药10g半夏15g橘红15g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若痰湿甚者，加苍术、厚朴，以芳香醒脾，行气燥湿；若咳嗽甚者，加百部、前胡、白前，以宣降肺气；若气喘者，加苏子、杏仁，以肃降肺气；若面色晦暗者，加当归、川芎，以行气活血补血等。【药物功效】方中人参、白术、茯苓，健脾益气，补益肺。山药、莲子，助人参、白术，健脾益气，兼以固涩。白扁豆、薏苡仁，助白术、茯苓健脾祛湿，兼以祛痰。砂仁醒脾和胃，行气化痰；桔梗宣利肺气，通调水道，又能载药上行补益肺气。半夏燥湿化痰。陈皮理气化痰。甘草益气健脾。㈡肺虚痰瘀证【病证表现】1．主要症状咳嗽，或呼吸困难，或面色晦暗。2．辨证要点气短乏力，痰阻喉咽，痛如针刺，舌质紫暗或瘀斑，苔厚腻，脉虚或涩。3．可能伴随的症状胸闷，或胸痛，或气喘，或面色不荣，或大便溏泄，或胸中有痰鸣音。【治则与选方】补益肺气，化瘀祛痰；可选用桂枝茯苓丸与香砂六君子汤合方。【处方用药】桂枝12g茯苓12g牡丹皮12g芍药12g桃仁12人参9g白术18g甘草6g陈皮8g半夏9g木香6g砂仁8g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮30分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若呼吸困难者，加黄芪、蛤蚧，以温补肺气；若胸闷者，加薤白、枳实，以行气宽胸；若痰阻喉咽者，加桔梗、射干，以宣利咽喉；若瘀血甚者，加红花、川芎、当归，以活血补血等。【药物功效】方中桂枝温经通脉，化瘀行滞。茯苓利水消痰，渗湿降泄，消利水结。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。丹皮散血行瘀，清退伏热。芍药养血活血，入络破血行瘀。人参、白术，健脾益气，补益肺气。半夏燥湿化痰。陈皮理气化痰。木香调理气机。砂仁醒脾化湿。甘草益气和中，帅血行瘀。㈢阳虚痰阻证【病证表现】1．主要症状气喘，或咳嗽，呼吸困难，或面色晦暗。2．辨证要点手足厥冷，痰涎壅盛，舌暗淡，苔腻或厚，脉细弱或滑。3．可能伴随的症状语声低微，或自汗，或气短乏力，或胸闷，或烦躁，或动则喘甚，或面色萎白，或杵状指，或大便溏泄。【治则与选方】温阳化痰，补益肺气；可选用桂枝人参汤与枳实薤白桂枝汤合方。【处方用药】桂枝12ｇ炙甘草12ｇ白术9ｇ人参9ｇ干姜9ｇ枳实4ｇ厚朴12ｇ薤白24ｇ全瓜蒌15ｇ【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮35分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若气虚者，加黄芪、山药，以益气补虚；若寒甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒；若痰多者，加半夏、厚朴、莱菔子，以行气化痰；若喘甚者，加蛤蚧、沉香，以纳气定喘；若胸闷者，加香附、柴胡，以行气宽胸等。【药物功效】方中桂枝温阳散寒，调畅血脉，行滞散瘀。人参补益脾胃。干姜温阳散寒，醒脾和胃。白术健脾益气，生化气血。枳实理气行气，降泄解郁。厚朴下气消痰，行气通阳，消痞散瘀。全瓜蒌、薤白，理气宽胸化痰，通脉行瘀止痛。甘草益气化阳和阳。㈣阳虚瘀血证【病证表现】1．主要症状气喘，或咳嗽，呼吸困难，或面色黧黑。2．辨证要点手足厥冷，胸痛如刺，舌质紫暗，苔薄，脉涩或沉弱。3．可能伴随的症状语声低微，或口淡不渴，或自汗，或气短乏力，或咯痰不爽，或胸闷，或烦躁，或动则喘甚，或杵状指。【治则与选方】温阳益气，活血化瘀；可选用茯苓四逆汤与桂枝茯苓丸合方。【处方用药】茯苓12ｇ人参3ｇ生附子5ｇ炙甘草6ｇ干姜5ｇ桂枝12g牡丹皮12g芍药12g桃仁12g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若气虚甚者，加黄芪、山药，以益气补虚；若瘀甚者，加川芎、水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若咳嗽甚者，加百部、紫菀、款冬花，以宣降肺气；若胸闷者，加薤白、沉香，以行气解郁；若痰多者，加陈皮、杏仁，以理气化痰等。【药物功效】方中附子温壮阳气。干姜温阳和中。人参大补元气，和阴养津，安精神，定魂魄。茯苓健脾益气，宁心安神。桂枝温经通脉，化瘀行滞。茯苓利水消痰，渗湿降泄，消利水结。桃仁破血化瘀，消癥攻坚，调畅血脉。丹皮散血行瘀，清退伏热。甘草益气，与附子、干姜相用，温阳之中以补阳。第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证㈤阴虚瘀热证【病证表现】1．主要症状气喘，或咳嗽，呼吸困难，面色暗红。2．辨证要点五心烦热，胸痛如刺，舌质红或紫暗，少苔，脉涩或沉细。3．可能伴随的症状潮热，或盗汗，或口舌干燥，或夜间加重，或痰夹血丝，或胸闷痛，或烦躁，或杵状指。【治则与选方】滋阴清热，活血化瘀；可选用麦门冬汤与桃核承气汤合方。【处方用药】麦门冬168g半夏24g人参9g炙甘草6g粳米9g大枣12枚桃仁9ｇ大黄12ｇ桂枝6ｇ芒硝6ｇ第一章消化疾病第三节从虚证治一、气阴两虚证二、脾胃阴虚证三、脾虚夹湿证四、中虚湿热证五、脾胃虚寒证六、阳虚寒凝证七、脾肾虚寒证八、肝阴虚证【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若血热者，加丹皮、赤芍，以清热凉血散瘀；若阴虚甚者，加天冬、玉竹，以滋养阴津；若五心烦热者，加银柴胡、胡黄连，以清退虚热；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以敛阴止汗；若胸闷痛者，加薤白、枳实、川芎、郁金，以行气理血止痛等。【药物功效】方中重用麦门冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米益脾胃，化生阴津。大枣益胃气，养脾阴。半夏开胃行津，调畅气机，降肺胃逆气，制约滋补壅滞气机。桃仁活血化瘀，通利血脉。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。大黄荡涤实热，通下瘀热。芒硝软坚散结，善于消瘀。甘草益气和中。㈥阴虚痰湿证【病证表现】1．主要症状咳嗽，或呼吸困难，或面色潮红。2．辨证要点五心烦热，痰少而粘，舌红少苔，或苔腻，脉细或沉。3．可能伴随的症状咽中干燥，或咯痰不利，或盗汗，或不欲饮水，或肢体困重，或痰中带血，或杵状指。【治则与选方】滋养阴津，化痰润肺；可选用麦门冬汤与贝母瓜蒌散合方。【处方用药】麦门冬168g半夏24g人参9g甘草6g粳米9g大枣12枚贝母9g瓜蒌6g花粉5g茯苓5g橘红5g桔梗5g【服用方法】先以水浸泡方药约30分钟，然后用大火煎药至沸腾，再以小火煎煮40分钟。温服，每日分3服。【配伍技巧】若血热者，加生地黄、玄参，以清热凉血；若阴虚甚者，加天冬、玉竹，以滋养阴津；若咯痰不利者，加杏仁、桑叶，以润肺化痰；若气喘者，加蛤蚧、沉香，以纳气降肺；若胸闷者，加薤白、枳实，以行气宽胸等。【药物功效】方中重用麦门冬养阴生津，滋液润燥。人参益气生津，调营和阴。粳米益脾胃，化生阴津。大枣益胃气，养脾阴。半夏开胃行津，调畅气机，降肺胃逆气，制约滋补壅滞气机。瓜蒌清肺热，理肺气，润肺燥，化痰邪。贝母润肺清热，化痰止咳，助瓜蒌清肺润燥热。天花粉润燥生津，清热化痰，助瓜蒌润肺化痰。橘红理气化痰，气顺痰消。茯苓渗湿健脾，杜绝痰生之源。桔梗宣利肺气，使肺气宣降有权。甘草益气和中。㈦郁瘀痰湿证【病证表现】1．主要症状咳嗽，或呼吸困难，或面色晦暗。2．辨证要点胸痛如针刺，胸中沉闷，头沉，舌淡或紫暗，苔腻或厚，脉涩或沉。3．可能伴随的症状胸胀，或肢体困重，或急躁易怒，或情绪低落，或气喘，或夜间加重，或杵状指，或大便不调。【治则与选方】行气化瘀，燥湿化痰；可选用四逆散、桂枝茯苓丸与半夏厚朴汤合