详解Caprini评估表

2018详解Caprini评估表骨一科前言静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。规范VTE的风险评估、处理流程、预防及护理措施等标准对VTE的诊断、防治及转归起着关键的作用。Caprini评估表右键点击图片选择设置图片格式可直接替换图片。您可以点击文字框输入您的描述说明，或者通过复制粘贴，在此录入上述图表的综合描述说明。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的综合描述说明。是一种有效、简单方便、经济实用的VTE风险预测评估工具；能有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者，辅助预防方案的选择，从而减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量，减少医疗费用。应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分1～5分。适用范围：年龄体重指数（BMI）1分2分3分30kg/m240kg/m250kg/m2大手术1分2分3分5分近期大手术大手术（60mim）大手术2-3h大手术3h近期大手术是否为一个月内？1-2h手术评几分？1分•计划小手术•卧床的内科患者•炎症性肠疾病•下肢水肿•静脉曲张•肺功能异常，COPD•1个月内：严重的肺部疾病，含肺炎急性心肌梗死充血性心力衰竭败血症输血下肢石膏或肢具固定中心静脉置管其他高危因素仅针对女性：口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产后（1个月）原因不明的死胎史，复发性自然流产（≥3次），由于毒血症或发育受限原因早产2分•腹腔镜手术（60min）•关节镜手术（60min）•既往恶性肿瘤3分•VTE病史•血栓家族史•现患恶性肿瘤或化疗•肝素引起的血小板减少•未列出的先天或后天血栓形成•抗心磷脂抗体阳性•凝血酶原20210A阳性•因子Vleiden阳性•狼疮抗凝物阳性•血清同型半胱氨酸升高5分•选择性下肢关节置换术•髋关节、骨盆或下肢骨折•1个月内：脑卒中急性脊髓损伤（瘫痪）多发性创伤举例：评估患者VTE发生风险：60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者1、分析患者的风险因素：年龄41-60岁——1分大手术(60分钟)——2分卧床（72h）——2分恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分患者不满足高出血风险2、计算患者的风险评分：1+2+2+2+2=9分1.低危风险；1分：DVT发生风险＜10%，尽早活动，基础预防；2.中危风险：2分：DVT发生风险10%～20%，药物预防+物理预防；3.高危风险:3～4分：DVT发生风险20%～40%，药物预防+物理预防；4.极高危风险:≥5分：DVT发生风险40%～80%，死亡率1%～5%，药物预防+物理预防。5.如存在5分项危险因素，直接定为极高危。风险评估分级及护理措施：举例：评估患者VTE发生风险：60岁接受开腹胃癌根治术的正常体重的男性患者1、分析患者的风险因素：年龄41-60岁——1分大手术(60分钟)——2分卧床（72h）——2分恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分患者不满足高出血风险2、计算患者的风险评分：1+2+2+2+2=9分3、判断患者的风险等级：总分5分，为VTE极高危人群4、相应的推荐预防方法：药物预防（LMWH）和物理预防评估时机及记录频次•1.新入院患者本班内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。•2.低风险患者：每周评估一次，并勾选相应护理措施。•3.中度风险患者：每周至少评估2次，并勾选相应护理措施。•4.高风险、极高风险患者：每日评估，并勾选相应护理措施。•5.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。《VTE风险预防护理措施单》记录要求：•1.患者入院后进行初次评估，评估结果记录在《Caprini风险评估表》内，如果评估≥1分，建立《VTE风险预防护理措施单》，并勾选相应措施。•2.住院期间进行风险评估后将评估分数直接写在《VTE风险预防护理措施单》内，并勾选相应措施。并填写日期、时间、签名。VTE风险预防护理措施单VTE风险预防护理措施一、警示标识：高危患者在床边放置VTE高风险警示标识。二、环境：保持病室安静、空气清新、使患者保持良好的精神状态三、基础预防：1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），禁止腘窝及小腿下单独垫枕；3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4.尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5.早期活动，尽早下床；被动运动：双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。主动运动：卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动VTE风险预防护理措施四、物理预防1.间歇性充气加压装置2.其他：梯度压力袜、足底静脉泵五、药物预防：遵医嘱给予抗凝药物六、健康宣教1.基本宣教：戒烟戒酒，保证充足的液体入量；衣服不要太紧2.饮食指导3.活动指导4.术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼5.用药指导：指导患者正确服药及用药注意事项6.心理指导：减轻患者心理压力。7.出院指导:若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。VTE的护理管理流程•完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。•（一）低危患者：尽早活动，健康宣教，进行基础预防。•（二）中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。说明•1.骨科住院患者使用《Caprini风险评估表》评估后，中低危风险患者使用《VTE风险预防护理措施单》。说明•高危、极高危使用《深静脉血栓观察护理单》。•高危、极高危组使用《深静脉血栓观察护理单》，如全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱手术、老年髋部骨折等患者每天评估记录一次。•发生深静脉血栓患者使用《深静脉血栓观察护理单》深静脉血栓观察护理单深静脉血栓观察护理单观察内容（下肢）腘动脉搏动（正常、变弱、不能触及）足背动脉搏动（正常、变弱、不能触及）下肢皮肤颜色（淡红、紫色、红色、正常）homan's症（阴性、阳性）疼痛尺评分肿胀（无、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）皮肤温度（温暖、凉）主观感觉麻痹（无、有）小腿周径（cm）下肢皮肤颜色（淡红、紫色、红色、正常）颜色的排序正常吗？Homan’s征：Homans征（即直腿伸踝试验）：检查方法是让病人仰卧，膝关节伸直，检查者手持病人足部用力使踝关节背屈，牵拉腓肠肌。如小腿后部明显疼痛，属阳性反应。足背动脉搏动疼痛尺深静脉血栓观察护理单肿胀评估：Ⅰ度肿胀:皮纹变浅；Ⅱ度肿胀：皮纹消失；Ⅲ度肿胀：出现水泡。小腿周径指小腿最粗部位的周长。每日测量双下肢同一平面的周径（大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长）进行患肢和健肢的比较，如患肢周径明显增大，需及时汇报主管医师处理。双侧前后相差lcm即考虑有临床意义。测量周径，首先要确定髌骨位置。.确定髌骨位置深静脉血栓的护理测量小腿周径深静脉血栓的护理测量大腿周径评估意见未发现问题进一步评估采取相应护理措施护理相关措施1、卧床休息2、抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20-30cm3、膝关节微曲15°，腘窝处避免受压，活动腘关节4、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺5、指导踝泵锻炼6、穿弹力袜7、肢体周期重启循环泵使用8、检测D二聚体等实验室指标9、遵医嘱使用抗凝剂10、检测外周循环的情况及全身情况11、告知（DVT的危害）12、宣教（戒烟，增加活动量等）13、防止便秘临床常见问题1、没有及时测量小腿周径，或是周径相差较多2、照着前面的签单，不结合患者的实际情况3、手术后没有及时附血栓单4、有漏项存在低分子量肝素临床使用低分子量肝素分两步走1、评估血栓形成的风险：Caprini评分。2、排除患者出血的风险：鉴于抗凝预防本身潜在出血并发症，应对患者出血风险进行评估。抗凝禁忌症•（1）近期中枢神经系统出血、颅内或脊髓损伤且出血可能性大者；•（2）活动性出血，24h内输血超过2个单位•（3）慢性出血且48h出血量较明显；•（4）血小板计数＜50×109/L抗凝禁忌症•（5）严重的血小板功能障碍，特点是血小板数目多无明显减少，但血小板功能检查异常（如出血时间延长，凝血酶原消耗减低，凝血活酶生成不佳，束臂试验阳性），但凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间以及部分凝血活酶时间均正常。•（6）近期进行出血风险很高的大型手术•（7）潜在的凝血机制障碍，如：①凝血因子异常，如Ⅷ因子缺乏、严重的肝脏疾病；②凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长（除外狼疮抗凝物质）。•（8）脊髓麻醉或腰椎穿刺•（9）易跌倒的高危病人（头部外伤）感谢有您，一路相伴！