ECMO支持下心脏急危重症救治

ECMO支持下心脏急危重症救治总结及早期康复探讨目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索早期多用于儿童ARDS目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)体外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport)将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索•V—A转流静脉—动力泵—人工肺—动脉方法：为心肺联合替代的方式•V—V转流方法：为肺替代的方式静脉—动力泵—人工肺—静脉•ForHeart：Support:improvesystemicperfusionRest:decreasepreloadrequirementandcongestion人工心•维持血压和组织灌流•休息:减少心肌负荷ECMOShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-upECMO建立方法：ECMO灌注系统由Medtronic的Biopump离心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂层管道套装和插管等组成。StockertIII变温水箱。预充液采用复方电解质注射液1000ml。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化(1mg/kg)，分别经股动、静脉插入15Fr(6～12cm)和19Fr(35～45cm)插管，行股静脉－股动脉(V－A)ECMO，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，用14G中心静脉导管插入远端股动脉。目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索13ECMO国内外发展现状在国内：ECMO主要用于心脏手术的术前、术后支持。国外:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。我院是国内应用ECMO三个第一应用最早；在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率高；ECMO团队出外地和转运救治危重患者最多；目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索急性心肌梗死心脏骤停FM并心原性休克大血管及心脏损伤ARDS心脏手术术前、术后支持大面积肺栓塞······ECMO在我院的应用现状:目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索爆发性心肌炎的ECMO支持治疗心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为FM。发病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75%。符合下列其中一项即应立即安置ECMO：1、在应用血管活性药物升压药物基础上，和/或应用IABP辅助后收缩压仍＜80mmHg；2、心脏骤停心肺复苏术后；3、泵功能衰竭，左心收缩功能不全(EF＜35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持续性室速、室颤。ECMO支持下FM的救治查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。自2004年1月～2015年5月ECMO辅助爆发性心肌炎共26例，11例为男性，15例为女性，年龄15～64岁。其中IABP联合ECMO辅助4例。结果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO辅助时间存活组为58、7h，死亡组为76、8h。ECMO辅助下FM转归分析组别ECMO辅助时间（h）使用CVVH例数ECMO前使用心肺复苏术并发症IABP辅助ECMO后CKMB（48h）LAC存活组（18例）58.7h4例/18例2例/18例败血症2例急性肾功能衰竭4例下肢缺血1例胃肠道出血1例2例471.1718.52/2.23死亡组（8例）76.8h4例/8例7例/8例脑出血2例败血症2例多器官衰竭4例下肢缺血2例2例739.5816.91/14.32ECMO辅助下FM转归分析说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。撤机的标准：①EF值超过40%，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过70%；②有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访10年未见异常。目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO支持下ACS的救治AMI并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率50-80％，虽经药物及IABP等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。ECMO可使高危AMI患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。急性心肌梗死典型病例就诊前情况患者，徐XX，男性，37岁。2006年9月12日7时无明显诱因出现胸闷，为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，持续约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。约10AM候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。车床紧急转送入内科ICU进行抢救。在心脏中心时情况及急救入监护室情况介绍患者于10：25AM进入ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔等圆等大D=2.0mm，对光反射消失，血压测不到，带入经口气管插管，机械通气。心电监护提示为室颤。入室时抢救情况介绍持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动,血压测不出。室颤当时心电图ECMO辅助治疗患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度80%左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨论后决定予上ECMO。(于9月12日上午10点50分上ECMO治疗)采用股静脉-动脉方式流量2.58L/min氧气3L/min行ECMO后监护及呼吸机使用情况行ECMO后患者生命征尚稳定,呼吸平顺,SPO2100%，但仍反复出现室颤ECMO辅助后即刻心电图40中山市人民医院送介入室行冠脉介入治疗根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，TNT和心酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。(于12:25PM送介入治疗）介入治疗情况介绍结论：冠心病，前降支病变，PCI术介入治疗后返室情况1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔D=2.5/2.0mm，对光反射迟钝，血压平稳，机械通气，窦性心律。停ECMO前情况于12/95PM停机，ECMO辅助6小时10分钟神志呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。停ECMO前心脏彩超结果45中山市人民医院停ECMO前心电图于12/95PM停机46中山市人民医院停止ECMO治疗经过至12/9下午5点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用ECMO治疗，保留机械通气治疗。停止ECMO治疗后，SaO296%以上。于12/95PM停用ECMO停ECMO后的治疗一：继续机械通气治疗，模式:ASB+PEEP。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗。四：监测心电、维持水电解质平衡。停机械通气治疗13/97:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。监护仪示:SaO298%以上。予停止机械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量5L/分钟，SaO296%以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管,患者呼吸平顺。停呼吸机后胸片停机后胸片停止机械通气治疗后患者情况及治疗经过一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活动自如，生命体征平稳。二：经鼻导管吸氧，流量3L/分钟，监护仪示：SaO298%。三：心电监护未见有心律失常。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。转出监护室至15/99AM患者已无不适,生命征平稳。即转出监护室。本病例是在ECMO支持下，成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，2013-至今共抢救此类病例10例。体会（一）判断并掌握ECMO的适应症如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO，不能贻误最佳处理时机。体会（二）团队协作精神ECMO小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，协作精神是保证ECMO成功的基础。体会（三）经典的心肺复苏急救技术非常重要当务之急是在院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。体会（四）即使在ECMO支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。生命体征平稳后，要及时撤除ECMO，减少并发症的发生。体会（五）IABP与V－AECMO的联合可将V－AECMO的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，IABP有利于冠脉的灌注。IABP与V－AECMO联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使ECMO运行时间减少，在患者循环稳定后由IABP单独继续辅助。减少长时间ECMO运行带来的并发症，避免ECMO撤离后患者出现循环波动。目录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索心脏康复主要内容药物处方戒烟处方（危险因素）心理处方营养处方运动处方（CR核心）心脏康复分期第Ⅰ期--院内康复期（3-7天）第Ⅱ期--院外早期康复或门诊康复期（4-6周）第Ⅲ期--院外长期康复（终身）卧床与远期预后不良相关每增加1岁，摄氧量减少0.1METs=卧床1天相当于增加2岁降低1METs，则预后恶化14%=卧床1天相当于预后恶化3%TanakaH，etal.JApplPhysiol(1985).1997V83N6:1947-53.MyersJ,etal.NEnglJmed.2002V346N11:793-801.Ⅰ期康复(院内康复期)目标缩短住院时间，减少再住院增加患者自信心，减少心理痛苦促进日常生活及运动能力的恢复避免卧床带来的不利影响:运动耐量减退低血容量血栓栓塞性并发症ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索心力衰竭早期康复心律失常早期康复应用IABP及ECMO支持的病人的早期康复ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索E