中药第10章--泻下药

第十章泻下药一、学习目的与要求1.掌握泻下药的概念、作用、适应范围、禁忌及使用注意事项。2.明确泻下热积、泻下寒积、润肠通便、泻下逐饮的概念。3.对所载的泻下药，应掌握或了解其功效、应用及功效相似药物的鉴别。4.攻下药、逐水药大多作用峻猛或有毒，要掌握其用法(及炮制)剂量及禁。二、课程内容1.攻下药(1)掌握：大黄;(2)熟悉：芒硝番泻叶;(3)了解：芦荟2.润下药熟悉：火麻仁郁李仁松子仁3.峻下逐水药(1)掌握：甘遂;(2)熟悉：大戟(京大戟和红芽大戟的区别)(3)了解：巴豆牵牛子芫花三、考核知识点和考核要求1.识记：本章掌握药和熟悉药的功能与主治。2.领会：本章药物的配伍与分类。3.应用：本章药物的用量、临床应用及大黄、峻下逐水的煎煮法一、定义：凡能起腹泻或滑利大肠、促使排便的药物称泻下药。二、功用：1.通利大便：以清除肠道内的宿食燥屎及有害物质使从大便排除。2.清热泻火：使体内热毒通过泻下而得到缓解。3.逐水消肿：使水湿之邪从二便排出，以达到祛除停饮、消除水肿的目的。三、适应症：里实证：大便秘结、胃肠积滞、实热内结、水肿停饮等。部分还治疮痈肿毒及瘀血证。四、分类：根据泻下作用不同分为：攻下药;润下药;峻下逐水药三类。五、使用注意：1.里实兼表当先表后里或表里双解；2.里实兼虚配补益药，攻补兼施，攻邪不伤正；3.中病即止、不可久用过用；4.久病体弱、经期、胎前产后忌用。第一节攻下药本类药泻下作用强,性味多属苦寒,既能泻下通便,又能清热泻火。适用于：①肠道积滞、大便不通所致的各种里实症尤以实热积滞、燥屎坚结者最为适且；②外感热病所致的高热、神昏、谵语发狂;③或火热上攻所致的头痛头晕、目赤肿痛、咽痛、牙痛及吐血衄血等症，无论有无便秘均可应用。—上病下取治法。达“釜底抽薪”之效；④痢疾初起、里急后重、泻而不畅者亦可用此类药。—“通因通用”的作用；⑤肠道寄生虫病、配驱虫药促进排虫。目前，中西医结合治疗多种急腹证，根据“六腑以通为用”、“通则不痛”的原理，以攻下药为主，适当配伍清热解毒药、活血化淤药物，取得了较好的效果大黄大黄《本经》1.攻积导滞：①肠道积滞：热结便秘（阳明腑实）--大承气汤②其它便秘：（气血、阴津亏,脾阳虚等便秘）③热痢初起：肠道湿热积滞不化者。苦寒沉降，荡涤肠胃积滞，配：芒硝、厚朴、枳实。2.清热泻火:治温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语等。3.清热解毒：(1)治外痈:痈肿疔疮口疮。大黄枯矾研末涂口疮(2)治内痈:肠痈—大黄牡丹皮汤（治急性兰尾炎）(3)烧烫伤：大黄粉或配地榆粉用麻油调敷。4.凉血止血：血热妄行之吐、衄血及目赤、咽痛、牙痛。5.活血祛淤：（妇产科、伤科）用于血淤症。如妇女淤血经闭、产后恶露不下、积聚及跌打损伤等。6.利湿退黄：用于湿热黄疸、湿热淋症现代药理：1.致泻作用：致泻成分主要之蒽醌甙，能刺激大肠增加其推进性蠕动而促进排便。如果此种甙水解而失去糖的部分，成为游离的蒽醌类（如大黄素）效力即减弱，至于蒽醌本身则几无泻下作用。且只在大肠起作用，小肠吸收入血到大肠排出发挥作用。大黄中含有相当量鞣质，故在产生泻下作用后可产生便秘，应用大剂量时（1-5g）出现泻下，而小剂量时（0.05-0.3g）则主要出现便秘，这是由于含鞣质的收敛作用掩盖含量较少的泻下成分的作用所致.2.抗菌作用：药用大黄和掌叶大黄对多数革兰氏阳性细菌及某些革兰氏阴性细菌在试管中均有抗菌作用。抗菌有效成分主要是蒽醌类衍生物，其中以芦荟大黄素、大黄素及大黄酸作用最好，三者抗菌效力之比大致为4:2:1，抑菌的有效浓度为1.5~25微克/ml，它们的作用均为抑菌而非杀菌。3.抗肿瘤作用:药用大黄粗提物皮下注射，对小鼠的肉瘤-37有伤害能力。大黄素和大黄酸对小鼠的黑色素瘤、乳腺瘤及艾氏癌腹水型（皮下型无效）均有抑制作用，这是对瘤细胞的直接破坏所致。4.其它作用:降压、止血、保肝、扩张血管、促进凝血降低血清胆固醇作用等。大承气汤对家免实验性肠套叠的还纳过程有加速作用，并增进消化道推进性作用。第二节润下药大多为植物种仁，富含油脂而润燥滑肠适用于年老、体弱、久病、产后所致津枯、阴虚、血虚便秘者。根据病情酌情配伍具有润下作用的药物还有：瓜蒌仁、柏子仁、郁李仁、桃仁、决明子、蜂蜜、当归、何首乌等见各章。火麻仁《本经》润肠通便：用于老人、产妇及体弱者由于津枯血少所致的肠燥便秘。配：当归、熟地、郁李仁等麻子仁润燥滑肠并有滋养补虚作用，临床上常用于体质较弱，津血枯少的肠燥便秘，配：柏子仁、瓜蒌仁、郁李仁等。药理:所含脂肪油，内服至肠中，遇硷性肠液后产生脂肪酸，刺激肠壁，分泌增多、蠕动增速而致缓下作用。甘遂大戟芫花比较:比药较物功效异同作用强弱毒性大小功效应用特点共同点不同点甘遂泻水逐饮水肿臌胀胸胁停饮消肿散结疮痈肿毒十八反:反甘草风痰癫痫强中善行经髓水湿勿水煎,0.5-1g大戟瘰疬痰核中次善泻脏腑水湿1.5-3g,散1g/次芫花(老鼠草头痛花药香草)祛痰止咳:杀虫疗疮:头疮、白秃、顽癣次强偏泻胸协水饮煎：1.5-3g,散：0.6g/次关于反甘草:肝病专家关幼波以甘草15g，甘遂3g为末，醋和为黄豆大丸----分水丹。服法：每晨空腹服15---30粒白水送下。主治：肝硬化腹水。再如控涎丹中甘遂的炮制有的地区仍用甘草水浸制的方法，所以甘遂反甘草有待进一步研究1.大戟一药，素有京大戟与红大戟二品种，以现代研究分析，前者以峻泻为主，后者以消肿散结为主，也有泻下作用。2.反甘草之大戟为大戟科京大戟，非茜草科红芽大戟。牵牛子《别录》1.泻下逐水:(1)用于水饮，臌胀水肿胀满（腹胀）。牵牛子既能泻水又有利尿、使水湿从二便排除。其逐水力虽较甘遂，大戟、芫花稍缓，但仍为峻下之品，以水饮仃蓄，正气未衰者为宜。(2)用于痰饮喘咳泻肺气、逐痰饮—牵牛子散。2.去积杀虫:(1)用于胃肠实热积滞、大便秘结。本品少用能通便、去积滞。李杲有牵牛子“少则动大便、多则下水”之说。《简易方》用本品为末，姜汤送服，治大便不通；(2)用于虫积腹痛牵牛子能驱杀蛔虫并可借其泻下作用排除虫体。牛榔丸----本品与槟榔同用，驱虫效果更好，可治疗蛔虫、绦虫等多种寄生虫病。巴豆《本经》别名：江子、刚子1.泻下冷积—寒积便秘寒邪食积，阻结肠道，腹满胀痛，大便不通，甚至气急暴厥者。巴豆辛热，能峻下寒积，开通闭塞、前人称其有“斩关夺门之功”，寒邪实积、病情急剧、气血未衰者用为主药，配干姜、大黄为丸服---三物备急丸。小儿乳食停积，痰多惊痫者可用本品以消积、祛痰，如儿科成药保赤散，即以巴豆霜与神曲、南星、朱砂同用。巴豆药性虽峻，然此方用量极轻（6个月至1岁小儿成药用量为0.09g,巴豆霜为总药量的七分之一）这是峻药轻投的用药方2.逐水退肿—腹水鼓胀用于大腹水肿，取其强烈泻下作用以消腹水。近代用本品配绛矾，名含巴绛矾丸，治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水。3.祛痰利咽—喉痹痰阻痰涎壅塞气道、呼吸急促、甚至窒息欲死者。巴豆能祛除疾涎以利呼吸。4.外用蚀疮—痈肿脓成未溃、介癣恶疮药理：巴豆的毒性在油，如内服巴豆油1/4滴2-3小时后发生腹泻，20滴致人死亡，内服巴豆油至肠内遇碱性肠液，析出巴豆酸、刺激肠粘膜，使之发炎并增加分泌物及肠蠕动，而产生剧烈泻下。巴豆毒素，为原浆毒素，能溶解红细胞，使局部组织坏死，但遇热则失去毒性。巴豆油触沾皮肤即烧灼成脓疮状红疹发疮可用冷水洗以解毒。中毒：症状：皮肤敷药—局部烧伤，发炎，24小时后发泡,愈合不留瘢痕;入眼—腐蚀结膜及角膜;内服数滴—口喉肿痛，呕吐，肠绞痛、腹泻，大便水样，里急后重。如内服较多，更有肠壁腐蚀，出现霍乱样米汤样大便；头痛、眩晕、皮肤湿冷、脱水、虚脱、呼吸或循环衰竭死亡。处理：内服中毒者给饮鸡蛋清，面糊等。以清水洗胃、动作要轻巧，以免食道及胃粘膜多损加重。对症及支持疗法，如输液、强心剂等，腹痛剧烈，可注射15mg盐酸吗啡，佐以0.6毫克硫酸阿托品。民间疗法：1.大豆一斤煮汁饮服。2.捣烂芭蕉叶榨汁饮服。