腔镜下甲状腺切除术知情同意书

腔镜下甲状腺切除术谈话记录患者姓名性别年龄入院初步诊断：手术方式：腔镜下甲状腺切除术麻醉方式：全麻手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生并发症，损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外出现呼吸及心跳骤而危及生命；2.术中血管损伤导致大量失血危及生命；3.术中意外损伤喉返神经、喉上神经导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难；4.术中损伤甲状旁腺或因切除甲状腺而导致甲状旁腺血运障碍，术后甲状旁腺功能减退，出现低钙血症，手足麻木、抽搐；5.术中因解剖等因素，腔镜下难以完成手术，需要转传统开放手术；6.如术中探查及冰冻切片检查结果证明为良性包块，则行甲状腺部分切除术，若为恶性则行甲状腺癌根治术；7.术中热损伤，术后致颈部皮肤红肿等炎症反应、破溃，疤痕形成；8.术后继发性出血、喉头水肿及气管塌陷导致窒息而危及生命，需要气管切开；9.术中损伤胸膜、气管导致术后气胸、纵膈气肿，术后发生胸导管瘘与淋巴瘘；10.术后甲状腺肿瘤复发、转移、穿刺道种植，需要再次手术；11.术后可能发生甲状腺功能减退，需要长期口服甲状腺素片；12.切口感染、脂肪液化导致切口延期愈合以及手术疤痕影响美观；13.术后出现心血管脑、肺部、肝、肾等器官、脏器功能障碍等严重并发症谈话医生签名：手术医生签名：签署日期：年月日患者及授权家属意见：1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。3.确认手术部位为：患者签名:签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系:身份证号：签名日期：年月日