风心病患者的护理查房

主讲人：程红英风心病患者护理查房内容提要护理体检病史汇报疾病相关知识复习提出护理问题几护理措施新进展徐土美（护士长）今天我们查房的内容是风心病病人，希望能够通过本次的查房，一是我们共同提高我们护理人员对风湿性心脏疾病的理论知识；二是共同探讨该疾病的常规护理措施和方法；三是通过今天的查房我们的临床护士对风心病的临床护理措施更进一步的认识。疾病知识学习心脏如同一个动力泵，推动着血液反复循环，为全身脏器提供氧气和营养成分。心脏分为四个腔，位于上方的称为心房，下方的称为心室，心腔之间有瓣膜相隔。心瓣膜示意图疾病知识风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和(或)关闭不全。本病多发于冬春季节，寒冷、潮湿和拥挤环境下，初发年龄多在5—15岁，复发多在初发后3—5年内。据研究结果表明：其中单纯二尖瓣病变46.7%，为比例最高，然后依次为二尖瓣合并主动脉瓣，单纯主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。病变主要是瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出，并逐渐扩大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳头肌，使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化，从而导致瓣膜开口狭窄或关闭不全等。瓣膜狭窄：瓣膜交界粘连，增厚、变硬，不能完全开放，瓣膜口小，阻碍血液正常流动。瓣膜关闭不全：腱索和乳头肌增生、缩短、硬化，瓣膜不能完全闭合，血液返流。病理病因风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位病理过程有以下三期：1)炎症渗出期：由于链球菌的感染使心脏的瓣膜出现炎性反映瓣膜肿胀变性那么其活动就会受到一定程度的影响。2)增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态瓣膜血液循环不良瓣膜会纤维样变性坏死结缔组织增生这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘因为它并不具备正常心肌细胞的功能此期引起瓣膜增厚变形失去弹性。3)瘢痕形成期：由于原纤胶维等增生，损伤处机化，形成瘢痕，从而影响心脏瓣膜功能感染反复发作，以上病理变化在瓣膜部位的变化，也是此起彼伏，一个部位通常发生重叠的病理变化临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了吸入和射出足够多血液，心脏则更加费力地舒张和压缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血。临床上常见的心脏瓣膜病变有：1、二尖瓣狭窄或关闭不全。2、主动脉瓣狭窄或关闭不全。3、三尖瓣狭窄或关闭不全。4、联合瓣膜病变(多个瓣膜受损)等。最常见症状体征临床上根据病情进展程度，主要有以下主要表现：1.活动后心悸、气促，甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧;2.轻微活动或劳累后就出现咳嗽、咳痰带血丝，很容易受凉感冒;3.食欲不振，也就是说一段时间吃饭不好，胃肠道瘀血可能消化不好，出现肚子胀。尿量减少、下肢浮肿、腹胀、腹水，肝、脾肿大等。4.大部分患者出现两颧及口唇呈紫红色，即二尖瓣面容。5.心悸常常因为房颤或心率失常所致，快速房颤导致患者自觉不适，甚至呼吸困难或使之加重，从而促使患者就医。房颤也是导致患者出现心房血拴甚至出现脑卒中的主要原因。6.胸痛，单纯瓣膜病导致的胸痛一般使用硝酸甘油无效并发症常见并发症风心病患者容易出现呼吸道感染，表现为抵抗力下降，容易出现感冒症状。主要是在肺淤血的基础上，很容易合并细菌感染，并加重心衰。同时风心病患者可出现劳力性心慌、气促，身体耐受力下降，生活质量明显受影响。同时，有以下主要危害：1.心律失常：即我们常说的“心脏乱跳”，最常见的是心脏颤动(房颤)，房颤是风心病中最常见的心律失常，发生率50%以上，有时为首发病症，也可为首次呼吸困难发作的诱因或体力活动受限的开始。房颤可导致心功能差，令病人感觉不舒服，最主要的是可能导致心房内血栓形成。2.血栓栓塞：巨大左房合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞。脑栓塞可偏瘫失语;四肢动脉栓塞引起肢体的缺血、坏死;深静脉血栓导致肺动脉栓塞。3.感染性心内膜炎：发生在瓣膜病的早期，细菌附着在瓣叶表面，聚集形成赘生物，感染的细菌常见链球菌，葡萄球菌，肠球菌等。一旦发生感染性心内膜炎，就可以加重心衰。同时赘生物脱落导致栓塞。4.心力衰竭：为晚期并发症，是风湿性心脏病的主要致死原因，发生率占50—70%。主要表现为心源性恶液质，多脏器功能障碍。患者基本资料入院时间：2015.12.01主诉：反复胸闷、气促3年，再发伴咳嗽、咳痰1周现病史：患者26床王耀光男性，68岁，住院号：381250患者3年余前在受凉及活动后出现活动耐力下降，继而出现胸闷、气促，以爬坡及走楼梯时明显，当时来院就诊，经B超检查提示：二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉壁弹性下降，心包少量积液。约一周前受凉后再次出现胸闷、气促，伴咳嗽、咳痰。今为求进一步诊治来我院，以“风心病、房颤”收入我科。入院查体：T:36.0cP:95次/分R:20次/分BP:110/70mmhg，神志清，精神软，呼吸稍促，端坐位休息，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及明显干性啰音，心界明显向左下扩大，心律不齐，心音强弱不一，二尖瓣区闻及明显病理性杂音腹平软，无压痛，双下肢轻度浮肿。既往史：风湿性心脏病，二尖瓣置换术后；心房颤动，心功能II-III级、COPD辅助检查：本院心脏彩超示：二尖瓣脱垂术后，二尖瓣中-重度返流，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左心房、左心室增大，心包少量积液。诊疗计划：1：检查计划血常规+CPR+BNP测定尿常规生化24项心肌标志物心电图。2：治疗计划抗炎、平喘化痰，营养心肌，改善循环，抗凝，抑制RAS系统异常激活，强心利尿等对症治疗。病情变化调整治疗方案。入院予一级护理，吸氧、心电监护，动态监测血压Q8H，指导卧床休息，减少活动，低盐低脂饮食，勿屏气，少量多餐，保持大便通畅，预防受凉，观察咳嗽咳痰情况：给予雾化吸入并协助拍背。观察病人水肿情况：准确记录出入量。皮肤护理：患者长期端卧位，骶尾部受压防止压疮发生，保持衣物整洁、干燥。24小时床边留陪。主要检查本院心脏彩超示：二尖瓣脱垂术后，二尖瓣中-重度返流，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左心房、左心室增大，心包少量积液。血常规示：RBC4.17↓10^12/LHB129↓g/L;生化示：ALT76↑U/LAST48↑U/L;INR3.23↑;BNP103.9↑pg/ml;心电图：快速房颤治疗心内科常规护理；动态血压监测Q8H；口服华法林1.875mg一天一次;地高辛0.125mg一天一次；氢氯噻嗪25mg一天一次；螺内酯片20mg一天一次；马来酸依那普利片2.5mg一天一次；5%葡萄糖注射液250ml丹参注射液20ml静脉输液每日一次；0.9%氯化钠注射液45ml+单硝酸异山梨酯注射液20mg微量泵泵入5ml/h，0.9%氯化钠注射液45ml+多巴胺注射液100mg微量泵泵入5ml/h每日一次，于12月15日停止目前予以抗炎，止咳、化痰，控制心功能，抗凝预防栓塞等对症处理。风心病患者的护理护理问题1.心输出量减少：与二尖瓣关闭不全有关2.活动无耐力：与氧的供需失衡有关3.气体交换受损：与肺循环淤血体循环血流量减少有关4.有血栓脱落的危险5.潜在并发症：出血6.知识缺乏:与职业文化程度生活习惯有关7.恐惧与焦虑：担心疾病预后徐土美（护士长）根据病人以上的护理问题，我们应该采取哪些护理措施来该病人对进行护理，我们应该怎样做，请各位护士踊跃发言。一、心输出量减少诊断依据：心脏彩超二尖瓣脱垂术后，二尖瓣中-重度返流，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左心房、左心室增大护理目标：血压在正常范围，心率齐，皮肤温暖干燥，尿量正常护理措施：1.病情观察2.减少机体耗氧量减轻心脏负担3.控制钠盐的摄入4.药物护理:洋地黄12月16日护理评价：血压在正常范围，皮肤温暖干燥，尿量正常二、活动无耐力诊断依据：活动时胸闷，气促、心悸不适护理目标:病人能做自己力所能及的事情护理措施：1.评估患者过去和现在的活动形态2.鼓励病人在床上进行主动或者被被动的肢体活动3.与病人及家属制定活动目标和计划4.如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时应停止活动并休息5.在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理12月12日护理评价：患者轻度活动时，未出现胸闷，气促三、气体交换受损诊断依据:患者入院时主诉胸闷不适，听诊双肺呼吸音粗护理目标：缺氧症状得到改善护理措施：1.使用正性肌力的药物增加心排出量2.减少氧耗3.深呼吸功能锻炼12月9日护理评价：胸闷气促较前明显好转四、有血栓形成及脱落的危险诊断依据：患者为风心病，心电图示快速房颤护理目标：防止血栓形成，尽量减少血栓脱落的诱发因素护理措施：1.病情观察2.休息与活动3.遵医嘱用药：抗心律失常药、抗血小板聚集药、12月10日护理评价:病人按时服药，病情观察无血栓形成症状五、有出血的危险诊断依据：INR3.23↑护理目标：患者无皮下及脏器出血护理措施：1.休息与活动:尽量减少活动，多卧床休息2.饮食护理:禁食过硬或过粗糙的食物3.定期复查PT时间及INR值4.避免皮肤损伤，减少穿刺次数5.遵医嘱停用抗凝剂6.观察患者皮肤有无皮下出血点12月17日护理评价：患者未出现皮下及脏器出血六、知识缺乏诊断依据：患者获取疾病相关知识的信息来源护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法护理措施:1.告知患者有关二尖瓣狭窄的病因以及发病机制、临床表现2.告知患者正确服用口服药，并对药物的副作用学会自我监测3.指导患者配合各项检查及治疗4.告知患者绝对卧床的原因以及必要性12月6日护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项七、恐惧与焦虑诊断依据：缺少对疾病的了解认识及相关知识饮食睡眠差，精神差护理目标:增加患者对疾病的认知，消除其顾虑，使其主动积极配合治疗护理措施：1.鼓励患者说出自己的感受及原因2.转移患者的注意力，让家属多陪伴，及时了解患者的心理动态3.对患者提出的问题给与及时的解答4.介绍同类病友，相互交流5.及时告诉患者各类检查结果，树立对抗疾病的信心12月3日护理评价:患者能积极地配合治疗健康宣教对于风心病患者，药物或者是手术治疗，病人在家疗养要保持生活规律，精神愉快，心情舒畅，冷暖适宜；严防感冒，避免劳累，防止受伤、感染和传染性疾病。饮食须粗细荤素搭配。徐土美（护士长）刚才大家都说了很多，我再补充几点：（一）饮食方面还有几个值得注意的问题1、低盐饮食：风湿性心脏病患者很容易发生水肿，所以必须要严格的限制食盐的摄入量，防止患者水肿加重，也防止患者心脏的负担加重，同时患者还要少吃含钠丰富的食物，比如香蕉等.低脂肪饮食：由于高脂肪的饮食不利于消化，还会增加心脏的负担，以及诱发心律失常等。2、避免饮水过多：如果患者大量的饮水、茶、果汁或者其他饮料，会迅速增加血容量，进而增加心脏的负担。所以不要喝太多饮料，最好一次不超过500毫升。如果需要多喝水的话，要分成多次喝，每次喝少一点，且相隔时间也要长一些。3、戒刺激性食饮和兴奋性药物：像辣椒、生姜、烟酒和大量饮浓茶以及兴奋药，这些都会使血压升高，使患者神经系统的兴奋性增强，从而会导致心率加快，甚至诱发心律紊乱，加重了心脏的负担，还会使心肌瓣膜功能受到损害。4、加强营养，主要是补充蛋白质和各种维生素。服用华法林抗凝时不宜过多或长期食用含维生素K丰富的食物，如菠菜、猪肝、胡罗卜、菜花、豌豆等。徐土美（护士长）下面请哪位护士说说心衰的分级以及左心衰和右心衰的临床区别徐瀛I级：（活动不受限）一般体力活动不受限制，日常活动无症状；心功能代偿期。Ⅱ级：轻度，（活动稍受限）一般体力活动后会引起疲乏、心悸、呼吸困