腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理

腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理第15卷第4期2010年4腹腔镜外科杂志J0URNALOFLAPAROSCOPICSURGERYVo1.15.No.4Apr.2010文章编号:1009—6612(2010)04—0247—02?专家笔谈?腔镜甲状腺手术并发症的预防和处理卢榜裕(广西医科大学微g'J~b科中心,广西南宁,530021)Gagner首先报道了腔镜甲状腺手术的应用,随着腔镜技术和器械的发展,由于腔镜甲状腺手术具有很好的美容效果,已逐渐成为常用的术式.2000年Ohgami等报道了颈部无疤痕乳晕径路的腔镜甲状腺手术,美容效果较好,此径路可同时处理双侧病变,术后颈部无切口,胸部手术疤痕小,部位更隐蔽,可被内衣掩盖,美容效果符合现代审美观,已被多数学者所接受,是目前最常用的术式.我国因人口众多,甲状腺疾病相对患病率较高,使此技术得到较快随着报道例数的增多,其并发症也逐的发展和推广,渐引起学者们的注意,如何减少并发症的发生,保证此手术在推广过程中的安全性,需要不断的总结和反复认识,现就腔镜甲状腺手术并发症的原因和处理原则分析如下.l出血出血的原有以下几种:(1)制作腔隙层次不对致肌肉血管损伤;(2)超声刀使用不当误伤血管或缝合不全损伤腺体血管.本人遇有1例术后出血,再次应用腔镜探查,发现为胸肌血管穿支出血,考虑制作手术空间时损伤了此血管,术后血痂脱落导致出血.胸肌血管穿支一般位于手术空间近乳腺腺体侧,因此,术中一定要注意解剖层次,在胸壁深筋膜浅层无血管区制作腔隙,发现胸肌血管时应避免损伤或可靠止血,在充分显露腺体血管后再用超声刀切断,因为出血既可来自颈部甲状腺残腔,也可来自胸前壁皮下隧道及皮瓣的剥离创面.为了能准确有效地止血,我们主张再次使用电视腹腔镜,经原手术通道吸净积血,详细探查整个术野,然后有的放矢地止血.2喉上,喉返神经损伤这是最常见的并发症.Miccoli等报道,此并发症发生率2.7%.我中心为313例患者行腔镜甲状腺手术,12例发生并发症,其中喉返神经损伤6例,喉上神经损伤2例,神经损伤发生率2.6%.腔镜甲状腺手术切割甲状腺组织的切除线和喉返神经平行,因此,有作者报道腔镜甲状腺手术喉返神经损伤的几率小于传统手术.本组病例出现的神经损伤都是暂时性的,多在术后2,3d内出现神经损伤的表现,予以激素和神经营养药,均在2个月内恢复.但近来也有发生永久性喉返神经损伤的报道.发生此并发症的原因有:(】)术中切断,结扎或过度牵拉神经;(2)术后神经组织水肿或缺血;(3)术后血肿,瘢痕压迫神经等;(4)超声刀热损伤.因此,为了防止发生这些并发症,我认为要做到以下几点:(1)严格掌握适应证,肿瘤直径太大损伤神经的几率会成倍增加,选择的病例肿瘤直径应小于5cm;(2)正确使用超声刀,超声刀的功能刀头应向上,超声刀刀头和神经的安全距离至少在5mm以上;(3)操作技巧:上翻甲状腺时一定要紧贴腺体,不刻意常规解剖神经.2007年David等术中应用了神经检测,报道应用神经检测的神经损伤发生率4.3%(4/92),未应用神经检测的神经损伤发生率6%(5/84),这可能是一种避免神经损伤的方法.3皮下积液,皮肤淤斑,皮下气肿这也是常见的并发症,其原因可能是:(1)腔隙的层次不正确,在脂肪层分离致脂肪液化;(2)制作腔隙层次过浅致皮肤灼伤;(3)CO,压力太高.因此,一定要在深筋膜浅层制造手术空问,避免其浅层和深层组织受损太多,这可减少术后皮下积液的发生.术后皮下积液直接用注射器抽吸后即可消失,但应防止感染.CO,压力维持在6mmHg,不宜超过10InII1Hg.皮肤淤斑可局部理疗,皮下气肿可观察,不予特殊处理.4CO,相关并发症主要有高碳酸血症与皮下气肿.Gagner等和Gottlieb等报道,应用CO可引起PaCO升高,皮下气肿和严重的心动过速,他们使用的CO压力是l5,20ramHg.Ochiai等和Ohgami等认为,CO2压力维持在6mmHg仅出现轻微的皮下气肿,未发生高碳酸血症.研究表明,低压灌注(?10himHg),PaCO,轻度升高但无意义,也未发生明显的向流动247第15卷第4期2010年4月腹腔镜外科杂志JOURNAL0FLAPAR0SC0PICSURGERYVo1.15.No.4Apr.2010力学改变和异常的颅内压增高;颈部灌注压力15ramHg时,颅内压明显增高,平均动脉压轻度增高,同时发现PaCO升高和血液pH值降低;灌注压达20ramHg时,会出现严重的高碳酸血症呼吸性酸中毒,平均动脉压明显下降,而中心静脉压则明显升高.我们认为,灌注压力控制在6,8ramHg即能维持足够的手术空间,同时不会产生相关的气体并发症.若出现与CO,有关的并发症可通过以下方法处理:(1)降低CO:压力(<10n]lllHg);(2)严重酸促进CO,排中毒时予以碱性药物;(3)加强通气,出.近来有学者应用免充气的腔镜甲状腺切除术,据称可有效防止这些并发症,其不足之处是术后遗留小疤痕,术野显露不佳.5气管损伤,食管损伤气道损伤,食道损伤较少见,其损伤系操作过深,视野不清而盲目切割,在环甲膜附近牵拉过度,牵起环甲膜或超声刀距气道太近所致.食道损伤主要系腺体与周围组织粘连,提拉腺体时将食道一并提起,操作过深,未紧贴甲状腺分离所致.腔镜甲状腺癌根治术在清扫颈部淋巴结时更易损伤气管或食管,特别是在解剖不清的情况下二次手术时更易发生.因此,此类患者选择腔镜手术时应慎重.为防止这些并发症的发生,一定要认清镜下的解剖特点,紧贴甲状腺操作,不要肓目切割大块组织.关键是术中及时发现,及时处理.出血时先压迫,看清出血点后再止血,可避免气管,食管受损.6甲状旁腺损伤原因是未完全分离甲状旁腺,将甲状旁腺和腺体一并切除,或甲状旁腺血管损伤致缺血引起.应钝性显露甲状旁腺,使甲状旁腺与甲状腺分开,然后紧贴甲状腺操作.出现低钙者补钙,有的术后2,3个月可恢复,有的需终生用药.7颈胸皮肤发紧不适发生原因有:(1)缝合颈白线时颈前肌缝合过多;(2)创面粘连.预防及处理的方法是:(1)缝合颈白线时尽量不缝合肌肉;(2)应用防粘连凝胶;(3)局部理疗.8甲状腺功能低下系甲状腺全部切除或切除过多所致.对策是:(1)尽量保存正常的腺体组织,甲状腺功能亢进者要保留背侧腺体约拇指大;(2)长期服用甲状腺素片,根据甲状腺功能适当调整用量.总之,腔镜甲状腺手术是一种全新的术式,正处在早期发展阶段,需有一个不断积累经验和认识的过程,对其并发症也是如此.相信随着技术水平的提高和设备的改进,腔镜甲状腺手术将会更趋完善和成熟,其并发症也会逐渐减少,甚至低于传统甲状腺手术(收稿日期:2010—01—15)(上接第246页)完善,我们逐步开展了腹腔镜多脏器联合手术.传统手术在处理多脏器病变尤其是相隔较远的病变时,由于受切口及术野的限制,需延长切口或另做切口,这样必然增加患者的创伤,严重影响术后康复.而腹腔镜手术时视野则几乎不受限制,即使需另做戳孑L时也因切口小不会过于增加患者痛苦.近年随着微创外科的发展,腹腔镜多脏器联合手术的种类也逐渐增多,我们的经验为:(1)开展腹腔镜多脏器联合手术的人员应具备丰富的腹腔镜手术经验:(2)术前准备必须充分,术前应尽可能明确诊断,以利戳孔的设计,此外还应对不同科室的病变清相应科室人员共同参248与手术方案的设计;(3)必须严格掌握手术适应证,手术时应掌握先清清手术,后污染手术,最后行感染手术的原则;(4)腹部戳孔的设计也非常重要,首先术前应尽可能明确诊断,其次戳孑L应靠近病变但又不能影响操作;(5)胆总管切开后是否放置T管应基于以下发现:胆总管炎症不重,管壁无明显充血水肿;胆总管内为完整结石,取石后造影及胆道镜检查示胆总管内无结石残留,胆管下段通畅,造影剂排泄顺利;如符合以上两点可考虑行I期缝合,否则应置T管.胆源性胰腺炎者切开胆总管须置T管引流,以利胰腺炎的恢复(收稿日期:2009—10—10)