桥本 甲状腺炎

桥本氏甲状腺炎一、疾病定义与概述二、临床诊断三、治疗措施四、中医认识五、最新进展内容提要Hashimoto’sdisease:Aprogressivediseaseofthethyroidglandcharacterizedbythepresenceofantibodiesdirectedagainstthethyroidandbyinfiltrationofthethyroidglandbylymphocytes(whitebloodcellsactivatedbytheimmunesystem).HashimotodiseaseisthemostcommoncauseofhypothyroidisminNorthAmericaandEurope.InHashimotodisease,thethyroidglandisusuallyenlarged(goiter)andhasadecreasedabilitytomakethyroidhormones.Hashimotodiseasepredominantlyaffectswomen,anditcanbeinherited.AlsoknownasautoimmunethyroiditisandHashimotothyroiditis.Definition：=21007桥本氏甲状腺炎概述：自身免疫性甲状腺炎之一日本学者Hashimoto于1912年首先报道相关名称：桥本甲状腺炎Hashimoto'sthyroiditis，HT桥本氏病Hashimoto'sdisease,HD慢性淋巴细胞性甲状腺炎ChroniclymphocyticthyroiditisDr.HakaruHashimoto甲状腺炎概述：指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲状腺炎：桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis萎缩性甲状腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎chroniclymphocyticthyroiditis无痛性甲状腺炎painlessthyroiditis产后甲状腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲状腺炎autoimmunethyroiditisAITD自身免疫性甲状腺炎：流行病学：占甲状腺疾病的20-25%饮食富碘地区引发甲状腺肿性甲状腺功能减退的最常见原因引发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因多发于30-50岁中年女性，发病率，男：女为1:10流行率：0.4-1.5%（中国）发病率：0.15%（美国）0-0.5%（中国）近30年来发病率持续增高TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.病因与发病机制：遗传因素：目前肯定的遗传易感基因包括人类白细胞抗原（HLA)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(CTLA-4)环境因素：高碘、硒缺乏、感染、应用胺碘酮、IFN-α治疗,锂盐,吸烟等自身免疫因素TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbTGIHCGT3,T4TSH受体配体TSBAb桥本甲状腺炎TSH受体与甲状腺功能：病理作用生理效应NormalthyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis*--Hypothyroidism*initially:goiterinflammationTSAbGravesdiseasevvvHyperthyroidismNormalthyroidglandTSHAutoimmuneThyroidDisease（AITD）TPOTPO-Ab+细胞毒作用NK细胞ADCCTPO-Ab损伤甲状腺滤泡[肉眼]甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g～200g左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。[光镜]实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细。病理特征：典型活检病理特征：ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).G:淋巴滤泡生发中心P:小淋巴细胞和浆细胞H:甲状腺滤泡与何氏细胞化生C:胶体物质PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本(A)Diagnose甲减伴甲状腺萎缩甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高临床诊断ATFNAB确诊AT流程：临床表现：桥本氏病初起没有独特的症状和体征。本病通常进展缓慢，数年的甲状腺损伤，才会导致血液中甲状腺激素水平异常。随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加深，呈现主要是甲状腺功能减退的症状与体征。甲状腺功能异常图（左：甲减/右：甲亢）enlargedthyroidWeightgainfatiguepalenessorpuffinessofthefacejointandmusclepainconstipationinabilitytogetwarmjointandmusclepainhairlossorthinning,brittlehairirregularorheavymenstrualperiodsdepressionslowedheartratedifficultygettingpregnantSymptoms：甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常自身抗体：Tpo-Ab，TgAb甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变，回声减低、不均核素扫描：不作为诊断常规FNAB（细针穿刺抽吸活检）：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,背景较多淋巴细胞备注：2012年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》：凡直径1cm的甲状腺结节，若无特殊，均可考虑FNAB检查。实验室及其他检查：甲状腺超声：桥本氏病患者甲状腺超声成像（右叶纵向）甲状腺核素扫描：Late-stageHashimotothyroiditisina59-year-oldwomanDistant(left)andclose-up(right)anteriorimagesrevealnonuniformandrelativelylowthyroidactivitycomparedwithbackgroundactivity.asolitarycoldnoduleina34-year-oldwomanwhocom-plainedofapalpableright-sidedneckmassof5monthsduration.Atphysicalexamination,thenodulefeltveryfirm.Thyroidfunctionparameterswereallinthenormalrange,andthe24-hourRAIUwas22%.Photomicrograph(originalmagnification,×150;H-Estain)demonstratesHashimotothyroiditis34岁，女性，主诉右颈部明显肿块5个月。体检触及坚硬结节。甲状腺功能指标均在正常范围内，24小时RAIU为22％。组织活检示：桥本甲状腺炎甲状腺活检：TreatmentSolutions治疗要点处理继发的甲状腺功能异常和缩小显著肿大的甲状腺。无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者,可随诊观察。甲减者，采用TH替代治疗。对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿。一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。限碘限制碘摄入量在安全范围(尿碘100～200μg/L)阻止甲状腺自身免疫破坏进展随诊观察(1)甲状腺功能正常者;(2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L者甲状腺激素替代治疗(1)合并加减;(2)合并亚临床加减，TSH≥10mU/L者甲状腺激素替代治疗通常予L-T450～100μg/d,逐步增至200～300μg/d,直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维持量。糖皮质激素：甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状时使用。强的松30mg，qd内科治疗合并亚临床甲减：TSH在两倍以上需要治疗，TSH在两倍以内，评估危险因素老年人孕妇及不孕症者生长发育期的儿童应接受治疗老年或有缺血性心脏病者，更小剂量用起始，增加剂量应缓慢每6周复查甲状腺功能（妊娠每4周）JAMA2004Jan14;291(2):228-38.内科治疗甲状腺肿大,伴有明显压迫症状，或甲状腺重度重大影响工作与生活疼痛严重，药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者并发甲亢，反复发作或并发重度甲亢高度怀疑恶性病变外科手术指征病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节,抑制治疗后结节不缩小;或在药物治疗过程中出现甲状腺单结节B超或CT检查证实为单发实性结节,核素扫描证实为冷结节临床或影像学检查发现颈部淋巴结肿大伴有声音嘶哑或Horner’s综合征FNAB提示或怀疑甲状腺癌积极的外科手术治疗中医认识病因病机：感受外邪人生在天地间，正不胜邪，气血运行不顺，郁结颈前则发病。情志因素长时间忧思抑郁与恼怒气结，又伤脾之运化，凝而成痰壅结于颈前，气不行津，则成瘿病。久病血行受滞，瘿肿加甚，并可随情志消长，病久甚则损气伤阳发现肝郁气虚脾肾亏虚之象。经典医案胡某，女，44岁。1989年9月20日初诊，5年前起感神疲力乏，肢软无力，并在无意中发现颈前甲状腺肿大，曾作甲状腺机能测定：T3、T4明显下降，确诊为桥本氏甲状腺炎继发甲减。曾服甲状腺素片，但未见明显改善。刻下：仍感神疲肢软，上楼时下肢沉重酸软，常睑垂作盹，平素形寒怯冷，厚衣裹身，纳少便溏，经少而闭。视之面庞虚浮，鬓稀苍黄，颈前瘿瘤状似鹅蛋，随吞咽上下，肌肤千燥。苔少，舌偏红，脉来濡软细迟，心率65次／分。证属脾肾两虚，兼有阴虚之兆。治以补益脾肾，兼顾滋养肾阴。处方：生地10克，山萸肉6克，菟丝子10克，苁蓉10克，黄精10克，附子10克，肉桂6克，鹿衔草10克，炙黄芪20克，太子参15克，扁豆10克，苡仁10克，鳖甲20克，煅龙牡各20克，浙贝母10克。辨证论治10月25日：药后精神转振，已能坚持工作，无打盹之情，食欲旺盛，大便渐趋正常。唯近日温课迎考，上楼又感两腿沉重，此乃药后脾隅见振，原法进治。原方去太子参、扁豆，加仙灵脾10克，巴戟天10克。二诊12月1