高敏肌钙蛋白的应用

高敏肌钙蛋白T的应用Contents为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果Contents为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标志物检测的历史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase肌钙蛋白生理(Troponin)•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成•肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:•肌钙蛋白C结合Ca离子–存在于骨骼肌和心肌•肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基–仅存在于心肌中•肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–仅存在于心肌中心肌纤维肌钙蛋白是特异性最好的心脏标志物Mgb[60µg/L]18/21CKMB[7.5µg/L]3/21cTnI[2.5µg/L]0/21cTnT[0.1µg/L]0/21相对升高0.1110100骨骼肌损伤(MarathonRunners马拉松选手)n=4143名马拉松选手奔跑3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和CKMB则有升高ClinChem43;3:458-466;1997心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间*持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小时8-12小时＋＋＋＋＋肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天＋＋＋＋＋＋肌钙蛋白T（TroponinT）383-4小时7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天＋＋＋＋天冬氨酸转氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小时3-5天＋＋＋乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天＋＋+FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.*症状出现后时间检测推荐等级证据强度推荐MyocardialnecrosiscTn(mCKMB)IB推荐用于所有具有ACS症状的患者进行心梗诊断时，生物标志物检测应结合临床病史、体检和心电图检测cTn(mCKMB)IA心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物当心脏肌钙蛋白不可用时，可用CKMB替代cTn(mCKMB)IC应在就诊入院时即采集血样检测，并根据临床情况进行连续检测对于绝大多数患者，至少应在入院时和6－9小时内检测两次cTn(mCKMB)IC对于有ACS病史的患者，24小时内检测出一次肌钙蛋白（或CKMB）高于99百分位参考值，即应怀疑心肌梗死可能肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物2007年NACB指南推荐不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南早期危险分层推荐ClassI•对于所有表现为胸部不适的怀疑ACS患者均应进行心脏标志物检测•心脏特异性肌钙蛋白是最佳的标志物•症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在8－12小时内复测心脏标志物ClassIIa•心脏标志物至少应连续检测2－3次，间隔6－8小时，以评估梗死范围和坏死程度ClassIIb•患者症状出现6小时内，肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测•患者症状出现6小时内，应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况•患者症状出现6小时内，可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南•心脏肌钙蛋白是最佳的诊断心肌损伤的标志物•比传统心脏酶谱（如CK和CKMB）有更好的灵敏度和特异性•肌红蛋白对于心肌细胞损伤的灵敏度和特异性不佳，ESC不推荐用于常规诊断和危险分层•肌钙蛋白诊断心肌梗死的参考值应使用健康人群99百分位参考值•99百分位参考值的检测偏异度应小于10％•肌钙蛋白检测的血样应正确采集•应在60分钟内得到检测结果•如果初次检测阴性，应在6－12小时内复查•结合其他心肌缺血症状（胸痛，ST段改变），肌钙蛋白阳性可诊断心梗ACS诊断过程中肌钙蛋白的使用2007年ESC指南推荐诊断流程就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2高危低危非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660Contents为何要使用肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T如何解读高敏肌钙蛋白T检测结果MI早期诊断所遇到的挑战肌红蛋白/CKMB敏感性↑特异性↓高敏肌钙蛋白T敏感性↑特异性↑肌钙蛋白敏感性↓特异性↑为何要使用高敏肌钙蛋白•高敏肌钙蛋白带来检验的进步•更高的敏感性•更佳的准确度•高敏肌钙蛋白带来临床的获益•提前诊断心梗时间•发现更多心梗患者为何要使用高敏肌钙蛋白•高敏肌钙蛋白带来检验的进步•更高的敏感性•更佳的准确度•高敏肌钙蛋白带来临床的获益•提前诊断心梗时间•发现更多心梗患者制作工艺不断进步，肌钙蛋白检测水平不断提高第一代1989年ELISATroponinT第一代心脏特异性单克隆抗体第二代1993年EnzymunTroponinElecsysTroponinT第二代心脏特异性单克隆抗体（定标液：牛肌钙蛋白）第三代1996年Elecsys®TroponinT第二代心脏特异性单克隆抗体（定标液,人基因重组肌钙蛋白）第四代2005年Elecsys®TroponinT不受肝素干扰第五代2010年Elecsys®TroponinT–hs最低检测浓度:0.003ng/ml第99百分位数:0.014ng/ml10%CV:0.013ng/mlcTnT-hs与第四代肌钙蛋白T比较更低的检测阈值，更精确的检测参考值TnT4thgenerationTnT-hs最低检测阈值10pg/ml3pg/ml检测范围10-25000pg/ml3-10000pg/ml99百分位参考值10pg/ml14pg/mlLoQ(10%CV)30pg/ml13pg/mlWHO诊断参考值100pg/ml100pg/mlcTnT-hs沿用了最先进的电化学发光技术先进的检测技术电化学发光技术电化学发光免疫测定法（Elecsys）发展于1996年，它在发光反应中加入了电化学反应，是继放射免疫、酶免疫、化学发光免疫测定之后的新一代标记免疫测定技术，是电化学和免疫测定相结合的产物。世界公认的最先进的临床免疫检测技术高敏肌钙蛋白T：更先进的检测技术•生物素捕获抗体保持不变。检测抗体的基因经过重新设计，用人IgGC1区域取代鼠单克隆抗体FAB片段的连续C1区域，形成人鼠嵌合型检测抗体获益：进一步减少易受嗜异性抗体（HAMAs）的干扰，提高了检测的准确度•样本量由15μL增加到50μL，增加检测抗体的钌浓度，和通过缓冲区优化降低背景信号来实现获益：提高了分析检测的灵敏度，最低检测阈值由0.01ng/ml降低到0.003ng/ml高敏肌钙蛋白检测过程•生物素捕获抗体（2.5μg/mL），钌标记检测抗体（2.5μg/mL），样本在均相中培养4.5分（Elecsys2010/cobase411；STAT应用）或9分钟（ModularE170/cobase611；正常应用）。•添加链霉亲和素包裹的珠，在第二个4.5或9分钟的培养期内所形成的免疫复合物结合成微粒物。•在第二次培养期后，反应混合物被转送入测量单元，其中珠被磁极捕获至电极表面。清洗测量单元去除未绑定的标记并注满包含三丙胺的检测缓冲液。•给电极施以电压后，释放出的化学发光可以由光电倍增器检测到。•结果通过2点校准曲线确定且具有仪器特异性。cTnT-hs比第四代肌钙蛋白T有更好的检测灵敏度TnTgen4th(10%CV)&TnT-hs(99thpercentile)507位超过20分钟胸痛患者Sensitivity%93981009894100010203040506070809010000-3h3-6h6-9h9-12h12hTnTgen4TnThs•每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）•对于心脏肌钙蛋白和CK-MB值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数•每个检测第99百分位数变异系数CV应≤10%NACB/IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议检测99百分位参考值变异系数(CV)≤10%AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美国临床生化科学院IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine国际临床化学学会ReferenceStudyKielElecsys®TnThsDR,n=44502040608010012001234567891011121314151617181920253040TroponinT[pg/mL]FrequencyTnThsDR01allTnThsDR01fTnThsDR01m99thperc.13.0pg/mL(all)10.0pg/mL(female)13.2pg/mL(male)初步结果(445人)第99百分位数=0.014ng/mlcTnT-hs正常人群中第99百分位数:0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnly来自546位健康志愿者Inter-AssayPrecision(NCCLS)(TotalImprecision:Controls/HSPools)0102030405060110100100010000hsTroponinT[pg/mL]TotalCV[%]E1702010e411Spec.CV13-100Spec.CV100-2000TnT-hs检测10%CV为0.013ng/ml小于99百分位参考值,符合指南对于检测标准的要求10%CVat0.013ng/mlTnT-hs在第99百分位数的URL值时能小于10%CV(14pg/ml)为何要使用高敏肌钙蛋白•高敏肌钙蛋白带来检验的进步•更高的敏感性•更佳的准确度•高敏肌钙蛋白带来临床的获益•提前诊断心梗时间•发现更多心梗患者cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值:3ng/L世界卫生组织AMI诊断值:100ng/L胸痛发作Time严重心梗轻度心梗轻微心梗99t百分位MI参考值:14ng/LTroponin高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证研究目的研究•高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证AnalyticalValidationofaHigh-SensitivityCardiacTroponinTAssayGiannitsisE,KurzK,HallermayerK,JarauschJ,JaffeA,KatusH.Clin.Chem.Volume56:2,2010.目的评价Elecsys®TnT-hs检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的第四代cTnT检测进行比较纳入标准正常参考:在2个不同的中心招募了616位健康个体临床评价:明确有非-STEMI的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代cTnT检测在症状发生后