行为安全4模型及其在煤矿安全管理中的应用①

Seediscussions,stats,andauthorprofilesforthispublicationat::The2-4modelanditssafetyimplicationsincoalminesArticle  in  MeitanXuebao/JournaloftheChinaCoalSociety·August2013CITATIONS7READS1245authors,including:Someoftheauthorsofthispublicationarealsoworkingontheserelatedprojects:safetyViewprojectSafetySciencePrinciplesViewprojectGuiFuChinaUniversityofMiningTechnology,Beijing115PUBLICATIONS   161CITATIONS   SEEPROFILEWentaoYinBMILP9PUBLICATIONS   18CITATIONS   SEEPROFILEDiFanUniversityofWesternAustralia36PUBLICATIONS   251CITATIONS   SEEPROFILEAllcontentfollowingthispagewasuploadedbyDiFanon15December2015.Theuserhasrequestedenhancementofthedownloadedfile.　第38卷第7期煤　　炭　　学　　报Vol.38　No.7　　2013年7月JOURNALOFCHINACOALSOCIETYJuly　2013　　　文章编号:0253-9993(2013)07-1123-07行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用①傅　贵1,殷文韬1,董继业1,DiFAN2,CherrieJiuhuaZHU3(1.中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院北京100083;2.CollegeofBusiness,VictoriaUniversity,MelbourneVIC　3001,Australia;3.DepartmentofManagement,MonashUniversity,MelbourneVIC　3800,Australia)摘　要:通过观察事故统计得知,几乎100%的生产安全事故是责任事故,且是由于事故单位的“管理漏洞”所引起。理论分析得知,应用古典、近代及已有的现代事故致因链不能够精确定位“管理漏洞”的具体位置和内容,事故预防困难。根据组织行为学原理,并研究国内外已有事故致因链发现并提出了行为安全“2-4”模型这个新型现代事故致因链。在该模型中,将事故的原因首先分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,然后再将组织行为继续细化分解为指导行为、运行行为,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为4个行为阶段,分别对应事故的根源、根本、间接、直接原因,具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全状态。煤矿事故案例分析证实,应用该模型,且把“安全管理”表达为“行为控制”之后,可以将导致事故发生的关键原因“管理漏洞”、“管理缺欠”理解为“行为控制缺欠”,并可将其精确定位在“2”个层面、“4”个行为阶段的其中一个或几个上面,据此即可制定有效、明确的事故预防措施。关键词:行为安全模型;事故原因;管理漏洞;准确定位;煤矿事故中图分类号:X91　　　文献标志码:A收稿日期:2013-03-28　　责任编辑:张晓宁　　基金项目:国家自然科学基金资助项目(51074167);2010年度高等学校博士学科点专项科研基金资助项目(20100023110005);中央高校基本科研业务专项资金资助项目(2010YZ04)　　作者简介:傅　贵(1961—),男,吉林九台人,教授。Tel:[phone],E-mail:[e-mail]　　①本文所述的“安全”是“安全与健康”的简称。Behavior-basedaccidentcausation:the“2-4”modelanditssafetyimplicationsincoalminesFUGui1,YINWen-tao1,DONGJi-ye1,DiFAN2,CherrieJiuhuaZHU3(1.SchoolofResourceandSafetyEngineering,ChinaUniversityofMiningandTechnology(Beijing),Beijing　100083,China;2.CollegeofBusiness,VictoriaUniversity,Melbourne　VIC3001,Australia;3.DepartmentofManagement,MonashUniversity,Melbourne　VIC3800,Australia)Abstract:Theliteraturedemonstratesthatnearly100%oftheaccidentsarecausedbythe“managementloopholes”liability.However,theaccidentsareneitheraccuratelyspecifiedbytheclassicalaccidentcausationchainmodelsofHeinrichandothers,norbythecontemporarycausationchaintheories.Basedonorganizationalbehaviorandaccidentcausationtheories,anewaccidentcausationchain,thebehavior-based“2-4”model,isproposed.Inthe“2-4”mod-el,theaccidentcausationchainconsistsoftwoseparatedlevels,namely,organizationalandindividualbehavior,andtwostagesasguidingbehaviorandoperationalbehavioratorganizationallevel,andtwostagesashabitualbehaviorandactatindividuallevel,whichrespectivelycoversfromroot,radical,indirecttodirectreasonsofanaccident.Morespe-cifically,theyincludetheorganizationalsafetyculture,safetymanagementsystem,personalsafetyknowledge,safetyconsciousness,safetyhabits,personalunsafeactandunsafeconditions.Whenthemanagementloopholesareempha-sizedasthedefectsofbehavioralcontrol,themultiplecasestudymethodisadoptedtoempiricallyanalyzethecausesofaccidentsinChinesecoalmines.Theresultsindicatethattheaccidentcausationcanbeaccuratelylocatedwithinoneormorestagesofthe“2-4”model,thustheorganizationscantakeactiveandclearmeasurestoeffectivelyprevent煤　　炭　　学　　报2013年第38卷accidents.Keywords:behaviorsafetymodel;accidentcausation;managementloopholes;accuratelocation;coalmineaccidents②在本文中,“事故预防”意为广义安全管理,见文献[5],下同。③即《IndustrialAccidentPrevention》,国内此前一般翻译为《工业事故预防》,见参考文献[9]。④图1的Heinrich的事故致因链中的事故直接原因unsafeact,国内过去翻译为“不安全行为”,笔者认为叫做“不安全动作”比较确切。　　国家安全生产监督管理总局在官方网站上公布了2007-12-23—2012-08-28调查处理的30起特别重大生产安全事故。这些事故无一例外地被定性为责任事故[1]。日常当中,每次发生事故,人们都要问“是天灾,还是人祸”,如日本福岛核事故[2]过后,人们就进行了这样的反思[3]。反思的结果往往是把事故的主要原因归因于“人祸”,而人祸就是有关政府部门或者事故发生组织的“管理漏洞”。“管理”是一个特别复杂的词汇,据说有100多种定义[4],人们对“管理”一词的多种“通常”理解也相差甚大,几乎没有人能确切地给出“管理”的含义,当然也就不能够确切地知道引发安全事故的“管理漏洞”是什么。于是,热烈的“人祸”讨论过后,如何避免安全事故又成为一个“无解”难题。政府、企业依然处于焦急和无策的状态,虽然措施、文件、“管理”对策庞多,但一些“人祸”引起的重、特大安全事故依然时有发生,员工的安全依然缺乏可靠的保障。因此,为定位,进而解决“管理漏洞”,研究得到一个逻辑严密、含义明确、便于实践应用的事故致因链,并用之进行事故分析、事故责任划分、事故预防策略的制定就至关重要。　　1　以往事故致因链的评述笔者认为,事故致因理论可以分为3个部分:①事故致因链,它是事故原因分析、事故预防②基本理论路线制定的理论基础;②事故归因论,它是事故预防策略制定的理论基础;③安全累积原理,或称“事故三角形法则”、“Heinrich法则”,它是重大事故预防的理论基础。其中主导原因分析、事故预防基本路线的事故致因链最为基本。事故致因链有3个发展阶段:①古典事故致因链,主要是从事故引发者个人特质上分析事故原因;②近代事故致因链,将事故的根源原因归为组织的“管理”缺欠,但是并未给出“管理”的具体内容,从而其“缺欠”也就不明确;③现代事故致因链,用多种方式将事故的根本、根源原因中的“管理”具体化,从而明确其“缺欠”,以便具体解决这个“缺欠”。“管理缺欠”和前面所说的“管理漏洞”是同义语。1．1　古典事故致因链评述古典事故致因链没有提供“管理漏洞”的解决途径。根据文献[6],古典事故致因链的研究基本可以从1919年Greenwood和Woods提出“事故易发倾向理论”开始,到1967年Haddon的能量学说为止,期间提出过很多的事故致因链。如果用Heinrich的骨牌理论来说明,多数事故致因链中只有几枚“骨牌”,并不完整,如事故易发倾向理论,只有3块骨牌,即“事故引发者的事故易发特质-事故-损失”。只有1931年Heinrich在《产业事故预防》③中提出的事故致因链最为完整,它由“5块骨牌”组成,即“根本原因-间接原因-直接原因-事故-事故的损失”(图1,图中汉字为笔者所加)。图1　Heinrich的事故致因链[8]Fig．1　Heinrich’saccidentcausationchain[8](1)Heinrich事故致因链提供了事故原因分析、事故预防的基本理论路线。Heinrich在历史上第一次全面地给出了事故、事故损失,事故发生的直接、间接、根本原因,并将其有逻辑地连接在一起,形成了一个完整的事故致因链。而且第一次将事故的直接原因分解为人的不安全动作④和物的不安全