第6章 乳牙牙髓病与根尖周病 108

乳牙牙髓病与根尖周病PediatricEndodontics治疗方法保髓治疗保牙治疗盖髓术根管治疗术牙髓摘除术牙髓切断术乳牙的牙髓治疗PulptreatmentinprimaryteethPulpotomyinPrimaryTeethPulpectomyinPrimaryTeeth•盖髓术•牙髓切断术•干髓术•牙髓摘除术乳牙牙髓病的治疗氢氧化钙活髓切断术FC断髓术戊二醛断髓术乳牙的牙髓治疗盖髓术（pulpcapping)是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法。IndirectpulpcappingDirectpulpcapping乳牙的牙髓治疗•良好的生物学相容性•促进牙髓组织修复再生•较强的杀菌、抑菌能力和渗透作用•药效稳定而持久，使用方便氢氧化钙制剂乳牙的牙髓治疗中和炎症产物消除炎症减轻疼痛有抗菌性局限性：牙髓慢性炎症牙髓钙变牙髓的再感染，•氢氧化钙：临床最常用强碱性(pH：912)激活碱性磷酸酶,促进硬组织形成诱导修复性牙本质形成盖髓剂间接盖髓术直接盖髓术近髓处盖髓剂盖髓剂露髓处诱导形成修复性牙本质保存活髓盖髓术间接盖髓术适应症•深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓症状的患牙•症状轻微的轻度牙髓充血的患牙乳牙的牙髓治疗间接盖髓术治疗•去腐，制备洞形•盖髓•垫底，充填乳牙的牙髓治疗间接盖髓术盖髓剂成功的关键：牙髓状态的判断成功:牙髓恢复正常洞底近髓处修复性牙本质形成失败:发展为牙髓炎间接盖髓预后直接盖髓术适应症•备洞时意外露髓，露髓孔小于1mm的患牙•深龋露髓或软龋未去尽露髓的乳牙不宜行直接盖髓术乳牙的牙髓治疗直接盖髓术治疗•隔湿•消毒•盖髓•垫底，充填乳牙的牙髓治疗盖髓剂露髓孔直接盖髓术成功:形成牙本质桥(3—6个月)其余部分牙髓组织正常失败：发展为牙髓炎炎性肉芽组织引起牙内吸收牙髓纤维性变、钙变，坏死直接盖髓预后乳牙的牙髓治疗PulpotomyinPrimaryTeeth乳牙牙髓切断术目的：去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的乳牙的牙髓治疗乳牙牙髓切断术a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c.X线片无异常适应症：乳牙的各种早期牙髓炎，感染仅限于冠髓（CoronalPulpitis）乳牙牙髓切断术禁忌症：牙髓感染不仅限于冠髓CoronalPulp，已侵犯根髓RadicularPulp，形成牙髓弥漫性炎症，甚至侵犯根尖周组织。乳牙牙髓切断术氢氧化钙冠髓切断术PulpotomyusingCalciumHydroxideFC冠髓切断术Pulpotomyusingformocresol戊二醛冠髓切断术PulptomyusingGlutaraldelyde分类乳牙牙髓切断术VitalPulpotomyusingCalciumHydroxide氢氧化钙活髓切断术乳牙的牙髓治疗•定义：氢氧化钙活髓切断术是在局麻下将冠部牙髓组织切断和去除，在牙髓断面上覆盖氢氧化钙制剂，保存根髓的活性，并在创面上形成一层硬组织屏障的治疗方法。•适用牙齿：乳牙、恒牙氢氧化钙活髓切断术适应证：–深龋、部分冠髓牙髓炎–前牙外伤性冠折牙髓外露氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术步骤Step1局部麻醉Step2隔离并消毒术区Step3切断冠髓Step4生理盐水冲洗髓腔Step5棉球轻压止血Step6盖髓Step7垫底充填Step8常规修复充填氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术术后六个月术后三个月术后六个月DentinBridgeGeneralDentinPulpotomyusingformocresol乳牙的牙髓治疗甲醛甲酚(FC)冠髓切断术FCPulpotomy的定义定义：在局麻下切除冠髓后，用FC处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用FC的作用使其接触的牙髓组织固定防腐。因切髓后根尖部分牙髓仍有活力，故又称为半失活牙髓切断术。适应症：乳磨牙深龋、部分冠髓牙髓炎FCPulpotomy的组织改变主要组织学变化为：一般术后三天内FC接触的牙髓被固化，嗜酸性变，进而纤维化，三天后剩余牙髓逐渐全部纤维化。FCPulpotomy的演变1904年Buckley应用FC作为牙髓治疗的药物1970年Staffon&Han，1971年Loos&Han发表了稀释FC（1:5）在动物牙髓切断术实验中成功的报告；1975年Morawaetal把这种方法应用于临床FCPulpotomy的问题随着FC法的被广泛应用，人们发现了严重的根内外吸收现象，并逐渐认识到对残留的根髓进行彻底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓会出现肉芽组织性变，造成根内外吸；同时，过度的FC处理会造成FC的根外渗透，刺激根尖，造成根外吸收。通常认为这种治疗法残留的根髓处于半失活状态，并伴有慢性炎症，预后中有瘘管和内吸收出现。FC具有半抗原作用，根尖周或牙周组织的免疫学反应甲醛蒸汽对人类有致癌作用国际癌症研究中心（InternationalAgencyforResearchonCancer-IARC,June,2004）•甲醛甲酚与鼻咽癌有正相关性•可能与上呼吸道其它部位的肿瘤有关，例如鼻粘膜和鼻旁窦。PulpotomyusingGlutaraldelyde乳牙的牙髓治疗戊二醛冠髓切断术戊二醛冠髓切断术的特点1.对组织的作用是有自限性的，其分子不渗透出根尖孔，而FC中的甲醛分子可透过根尖孔；2.对组织蛋白的凝固性坏死是不可逆的，且立即固定，而FC所需时间长，且是可逆的过程；3.其毒性低于FC最适浓度为2%FC、戊二醛冠髓切断术操作要点：1.无痛2.无污染（无菌操作、隔湿rubberdam…..）3.直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止血）4.操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片5.药浴时切忌棉球过饱和(5min)6.盖髓剂(ZOE)置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压7.充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）1.无痛2.无污染（无菌操作、隔湿rubberdam…..）3.直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止血）4.操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片5.药浴时切忌棉球过饱和(5min)6.盖髓剂(ZOE)置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压7.充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）术后医嘱：避免咬伤软组织临床成功指标：•患牙无不适主诉nosubjectivesymptoms•牙齿无叩痛notendernesstopercussion•无异常动度noexcessivetoothmobility•牙龈无红肿和瘘管noabscessorfistula活髓切断术术后评估X线成功指标：•牙根无内外吸收（noinnerorexternalrootresorption）•根分歧和根尖无病变（nodeteriorationofboneinperiapicalandfurcationarea）•恒牙胚继续发育（developingofpermanenttoothbud）活髓切断术术后评估•氢氧化钙活髓切断术•牙髓断面处会形成钙化桥，钙化桥下根髓保持活力•FC断髓术•无钙化桥产生，牙髓断面产生凝固性坏死，坏死层下方的牙髓组织有轻度炎症活髓切断术组织学反应DevitalisationPulpotomy干髓术乳牙的牙髓治疗干髓术定义：是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。适应症：乳磨牙牙髓炎干髓术步骤Step1:牙髓失活，封失活剂Step2:干髓充填干髓术注意事项不宜选用亚砷酸丁香油安抚镇痛小心操作，避免底穿！干髓术并发症牙根吸收根尖周炎症Pulpotomy去髓术乳牙的牙髓治疗牙髓摘除术定义：是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓去除，去除后预备根管，用能吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙牙髓摘除术第四节乳牙根尖周病第四节乳牙根尖周病乳牙根尖周病定义：乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病.乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点乳牙根尖周炎的治疗•乳牙急性根尖周炎的应急处理•乳牙根管治疗乳牙急性根尖周炎的应急处理建立髓腔引流乳牙急性根尖周炎的应急处理切开排脓抗菌药物的全身治疗对于局部感染较为严重的病例，应通过抗菌药物的全身应用，加速炎症的消退。乳牙急性根尖周炎的应急处理RootcanaltreatmentinPrimaryTeeth乳牙的牙髓治疗乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术定义：乳牙根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合的方法，是治疗乳牙根尖周病的有效方法。目的：去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到正常脱落。乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术•适应证»牙髓坏死而应保留的乳牙。»根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。禁忌症：1.根吸收在三分之一以上；2.根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚；3.髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；4.根管弯曲不通。乳牙根管治疗术乳牙根管充填材料的要求1.对根尖组织无刺激性，对根内残留组织无凝固作用；2.有稳定的抗感染能力；3.超充的材料易被吸收；4.易被充入根管，必要时易被取出；5.与根管壁应有粘接性且不收缩;6.不溶于水；乳牙根管充填材料的要求7.不使牙齿变色；8.X线显影；9.可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根尖孔；10.对牙龈组织无害；11.不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块常用材料ZOEzincoxide-eugenolCalciumHydroxideagents1.术前X线片2.摘除牙髓（局部麻醉或化学失活-金属砷，三聚甲醛等）禁忌用三氧化二砷3.根管预备4.根管充填5.牙体修复和预成冠Prefabricatedstainlesscrown的应用乳牙根管治疗术操作要点治疗步骤Step1:去龋，开髓Step2:髓腔揭顶Step3:根管预备国际规格化John.Ingle•刃部的尖端直径为D1末端直径为D2,D1到D2的长度是16毫米。（工作端21，25，29毫米的器械都是同样）1编号与尖端直径的变化从8号到10号尖端直径增加0.02毫米，从10号到60号尖端直径每隔5号增加0.05毫米，60号以上每隔10号尖端直径增加0.1毫米一直到140号。2D1与D2的关系不论哪一编号D2的直径总是D1的直径加上0.32毫米。3锥度Taper恒定D2一D1/D1—D2=0.32mm/16mm=0.02镍钛根管锉21mmStep4:根管冲洗氯亚明，次氯酸钠，双氧水，生理盐水Step5:根管封药FC,CP,碘仿，氢氧化钙Step6:根管充填加压注射充填法，螺旋输送器充填法Post-operatesixmonthslaterPre-operate乳牙根管治疗术注意事项根管预备时勿将根管器械超出根尖孔根充材料采用可吸收的不影响恒牙交替的糊剂充填术前拍摄X线片，了解病变的大小和牙根吸收情况不宜对乳磨牙的牙龈瘘管进行深搔刮术丁香油氧化锌糊剂氧化锌碘仿糊剂氢氧化钙碘仿糊剂抗生素糊剂乳牙根管治疗术治疗评价临床评价：无异常松动龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合X线评价：根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发育未受损掌握熟悉掌握活髓切断术根管治疗术干髓术牙髓摘除术