食管疾病(第八版)

食管疾病弋矶山医院胸心外科弋矶山医院胸心外科Contents食管癌412腐蚀性食管灼伤3食管良性肿瘤45贲门失弛缓症食管憩室一、食管癌ny发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人弋矶山医院胸心外科1.概论男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌（1）食管癌发病率2.流行病学弋矶山医院胸心外科（2）食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东河南居全国之最2.流行病学弋矶山医院胸心外科国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民弋矶山医院胸心外科2.流行病学林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东弋矶山医院胸心外科2.流行病学3.病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：真菌、黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素弋矶山医院胸心外科临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸廓入口→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。腹段：食管裂口至贲门（1）食管的分段及长度3.病理弋矶山医院胸心外科弋矶山医院胸心外科3.病理25cm颈段胸段上段中段下段腹段弋矶山医院胸心外科3.病理（2）好发部位及发病率0%20%40%60%80%上段中段下段弋矶山医院胸心外科3.病理（3）病理类型鳞癌（多见）腺癌（少见）3.病理弋矶山医院胸心外科（1）髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块4.病理形态弋矶山医院胸心外科（2）蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平弋矶山医院胸心外科4.病理形态（3）溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻4.病理形态弋矶山医院胸心外科（4）缩窄型瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。4.病理形态弋矶山医院胸心外科（5）扩散和转移1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚弋矶山医院胸心外科4.病理形态（6）病理分期(1）国内临床病理分期：分期长度范围转移早期0不规定限于粘膜（原位癌）（－）I3cm侵及粘膜下层（早侵）（－）中期II3～5cm侵及部分肌层（－）Ⅲ5cm侵及肌层全层或外侵局淋（＋）晚期Ⅳ5cm明显外侵远处淋（＋）4.病理形态弋矶山医院胸心外科(7)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC，2009版）原发肿瘤（PrimaryTumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）弋矶山医院胸心外科区域淋巴结（RegionalLymphNodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录弋矶山医院胸心外科远处转移（DistantMetastasis，M）M0：无远方转移；M1：有远方转移。弋矶山医院胸心外科肿瘤分化程度（HistologicGrade，G）Gx：分化程度不能确定----按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌----按G3分期。弋矶山医院胸心外科Tumorstages弋矶山医院胸心外科分期TNMG部位*0is(HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any2-3001，X下段，XIIA2-3001，X中、上段2-3002-3下段，XIIB2-3002-3中、上段1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny310AnyAny4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny4bAny0AnyAnyAny30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。Tumorstages弋矶山医院胸心外科分期TNMG0is(HGD)001，XIA1001-2，XIB10032001-2，XIIA2003IIB300Any1-210AnyIIIA1-220Any310Any4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any4bAny0AnyAny30AnyIVAnyAny1Any腺癌弋矶山医院胸心外科（1）早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.胸骨后针刺样疼痛、隐痛症状时重时轻4.病理形态弋矶山医院胸心外科（2）进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力弋矶山医院胸心外科（3）晚期表现1.侵犯外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷弋矶山医院胸心外科1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查弋矶山医院胸心外科5.诊断（1）早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断弋矶山医院胸心外科正常食管吞钡影像弋矶山医院胸心外科3.小的充盈缺损4.小的龛影弋矶山医院胸心外科（1）早期X线表现明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。弋矶山医院胸心外科（1）中、晚期X线表现食管癌影像弋矶山医院胸心外科（2）内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高弋矶山医院胸心外科（3）食管镜下染色检查肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝弋矶山医院胸心外科癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液弋矶山医院胸心外科（3）食管镜下染色检查（4）食管拉网特点：a.简便（可用于普查b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网弋矶山医院胸心外科早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张弋矶山医院胸心外科6.鉴别诊断进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤弋矶山医院胸心外科食管静脉曲张图像弋矶山医院胸心外科对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施氩离子束凝固术（APC）或内镜下粘膜切除术(EMR)手术治疗Operativetherap放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy放化疗联合治疗弋矶山医院胸心外科8.治疗（1）早期治疗早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下粘膜切除术(EMR)弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗适应证（1）I、II期和部分III期食管癌（2）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受（3）全身情况良好，有较好的心肺功能储备（4）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先放疗，后手术。弋矶山医院胸心外科手术禁忌证(1)IV期及部分III期食管癌（侵犯主动脉及气管）(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗手术径路常用左胸切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗中段切除有时候用右胸切口弋矶山医院胸心外科手术径路（2）手术治疗胸腹联合切口颈胸腹三切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗切除原则(1)肿瘤完全切除和淋巴结清扫(2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上(3)淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗吻合部位颈部中段或上段主动脉弓上下段弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗胃代食管结肠代食管弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗术后并发症（1）吻合口瘘（2）吻合口狭窄弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始弋矶山医院胸心外科（3）放射治疗2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者（3）放射治疗弋矶山医院胸心外科姑息性化疗新辅助化疗（术前）辅助化疗（术后）（4）化学治疗弋矶山医院胸心外科局部晚期食管癌建议使用（5）放化疗联合弋矶山医院胸心外科二、食管良性肿瘤ny较为少见腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）弋矶山医院胸心外科1.分类2.症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血弋矶山医院胸心外科粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常3.食管平滑肌瘤（最常见）弋矶山医院胸心外科主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感血管瘤可引起出血均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术4.治疗弋矶山医院胸心外科三、腐蚀性食管灼伤YourCompanysloganinhere多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤（强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者1.病因弋矶山医院胸心外科吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。2.病理弋矶山医院胸心外科Ⅰ度粘膜充血水肿，7～8天痊愈。Ⅱ度累及肌层，形成溃疡，3～6周肉芽组织增生。Ⅲ度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。3.病理程度弋矶山医院胸心外科第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻症状。第二阶段：伤后1～2周，梗阻症状减轻，管壁最为薄弱，约持续3～4周。第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重，可持续数周至数月。弋矶山医院胸心外科4.病理过程1.误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。5.临床表现弋矶山医院胸心外科1.早期诊断依据病史、临床表现和体2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明确狭窄6.诊断弋矶山医院胸心外科1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜（4）积极处理