食管癌治疗进展

1食管癌2流行病学地区分布世界五大洲均有食管癌发生，分布广与集中为其特征3地区变化明显我国太行山地区和四川盆地西北部地区均呈不规则同心圆的分布，圆心发病率最高，向四周递减；广东沿海地区由东北向西南发病率逐渐降低；苏北南通地区食管癌与肝癌的地区分布呈正相关，肝癌以东南部的某县发病最高，由东南向西北逐渐降低，食管癌正好相反。4病因学吸烟吸烟与食管癌有正相关饮酒饮酒与食管癌的发病有关亚硝胺亚硝胺的摄入量与食管癌发病率成正相关真菌霉变食物中的霉菌微量元素和营养因素自然环境中微量元素、食物中核黄素、锌、等遗传5解剖食管由肌肉、黏膜构成。其长度个体之间有差异。上切牙至食管胃交接部，即食管末端，男性长40Cm，女性37Cm；自上切牙至环咽肌下缘长15Cm，因此，男性食管长度为25Cm，女性为22Cm左右。67临床分段标准颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面。胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面。胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门）全长的上半。胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部（贲门）全长的下半。8淋巴引流颈部淋巴结：颈食管旁淋巴结；颈深淋巴结；颈气管旁淋巴结；锁骨上淋巴结；颈外淋巴结。纵隔淋巴结：胸气管旁淋巴结；隆突下淋巴结；胸上食管旁淋巴结；肺门淋巴结；胸中食管旁淋巴结；膈肌淋巴结。腹部淋巴结：贲门旁淋巴结；胃左动脉旁淋巴结；小弯淋巴结；大弯淋巴结；脾门淋巴结；脾动脉淋巴结。910肺静脉水平以下的食管淋巴主要向下方引流经膈食管裂孔注入腹腔淋巴结，所以食管胸下段的癌灶往往同时有腹腔淋巴结转移。11组织结构食管壁具有典型消化道的四层结构，即两层肌层、黏膜下层和黏膜层。由外向内：外膜，肌层（纵行肌、环行肌），黏膜下层，黏膜层。12病理以鳞状上皮来源的鳞状细胞癌为最常见，其他类型均少见13分期国际抗癌联盟（UICC）1997年版食管癌TNM分级及分期标准14TNM分级T原发肿瘤Tx原发肿瘤不能测定To无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤只侵及黏膜固有层和黏膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及食管纤维膜T4肿瘤侵及邻近器官N区域淋巴结Nx区域淋巴结不能测定No无区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M远处转移Mx远处转移不能测定Mo无远处转移M1有远处转移15胸上段食管癌M1a颈淋巴结转移M1b其他的远处转移胸中段食管癌M1a不应用M1b非区域淋巴结或其他的远处转移胸下段食管癌M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其他的远处转移16临床分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0M0T3N0M0Ⅱb期T1N1M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T、NM1Ⅳa期任何T、NM1aⅣb期任何T、NM1b17临床表现（早期）通常包括原位癌或累及黏膜下层而未侵及肌层的浸润癌，无淋巴结转移，病变区黏膜表现为充血、肿胀、粗糙颗粒状斑块、轻度糜烂或有小结节突起。绝大多数患者都有不同类型的吞咽不适症状。①吞咽时轻微梗噎感②吞咽时食管内疼痛③胸骨隐痛、胀闷不适④吞咽时食管内异物感。18临床表现（早期）早期食管癌的病程进展比较缓慢，从出现症状到确诊时间计算病期，半年以上者占42、2％，半年以下者占57、8％，最长者5年3个月。19临床表现（中期）吞咽困难—呈进行性加重呕吐———食管腔梗阻加重，病变上方食管扩张，食物残渣存留。加之局部炎症反应，加重黏膜的分泌，使食管内潴留液增加。疼痛———以进食时胸骨后疼痛最为明显。上腹部痛一般提示伴有胃小弯或腹腔转移。20临床表现（中期）体重减轻——由于长时间进食困难伴有呕吐及疼痛不适，使营养难以维持导致程度不同的脱水、消瘦和体重下降。21临床表现（晚期）多为Ⅳ期患者，肿瘤已有广泛转移，此期进展迅速，自然生存期约3—6个月。癌转移表现—常见的远处转移部位是锁骨上胸锁乳突肌两头之间的淋巴结肿大。腹腔转移好发脏器为肝、胰或腹膜。22癌溃疡穿孔及压迫表现—癌侵入气管、支气管或肺，可致食管气管或支气管瘘，引起呛咳、咯血或肺化脓症，有时出现严重的呼吸困难。颈段食管癌还可累及甲状腺引起甲状肿大。恶液质——为癌至终期的全身表现，主要为极度虚弱、无力、高度脱水和营养不良及贫血外貌，甚者出现休克状态。23诊断影像学诊断24X线诊断早期：①病变区黏膜皱襞有紊乱、增粗、中断及毛糙。②在毛糙、紊乱的黏膜上可出现一些小的龛影，约为0.2~0.4Cm。③可出现一些小的充盈缺损，直径多在0.5Cm左右。25进展期：①黏膜皱襞消失、破坏及中断。②腔内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，可形成不规则、大小不等的充盈缺损，多为增生型食管癌的表现。③管腔狭窄，范围多较局限，为3.0~5.0Cm，也可较长，与正常部位分界清楚。钡剂通过受限，其上方显示食管扩张。④龛影出现，多不规则，可见于溃疡型食管癌，轮廓多不规则，其长径与食管的纵轴一致，周围可有不规则之充盈缺损，较大的向外生长的肿瘤可形成纵隔的肿块影。26CT诊断评价食管癌对周围组织的侵犯及淋巴结受侵。27细胞学诊断鳞状细胞癌原发性腺癌（约占5%左右）28内镜检查内窥镜具有可弯曲，光源良好，视野广阔清晰等优点，大大减少了检查的痛苦和危险性，提高了阳性检出率，在临床上已广泛应用。29鉴别诊断喉咽部疾患食管裂孔疝和反流性食管炎贲门失弛症食管憩室食管良性瘤食管外压性狭窄30治疗外科治疗根治性手术—Ⅱ期以内姑息性手术—适用于Ⅲ期患者31放射治疗食管癌手术治疗有较明确地适应症，如肿瘤有明显的外侵或已有明显淋巴结转移，或有并发症，等。能根治性手术治疗的病人仅占全部病人的1/4。放射治疗是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一。32放射治疗适应症：1、早期或病期能手术而因其他疾病不能手术或不愿手术者，5年生存率为20~73%；2、局部病期偏晚又没有淋巴结转移者，可采取先行术前放疗，其结果可提高切除率降低淋巴结转移率，使部分不能手术患者获得成功手术，5年生存率可达50~52.6%；3、单一放射治疗，对已失去手术机会者。可根据病人的情况行根治性或姑息性放射治疗；4、术后放射治疗：手术后失败的主要原因仍为吻合口复发和纵隔内淋巴结转移，或姑息手术后的病人，采取术后放射治疗，仍能达到较好的效果。33放射治疗1、根治性放疗：一般情况好，病变比较短，食管病变处狭窄不明显（能进半流质），无明显的外侵（症状：无明显的胸背痛，CT：未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官）。无锁骨上和腹腔淋巴结转移。2、姑息性放疗：减轻痛苦，缓解进食困难，延长寿命。34放射治疗根治性放疗禁忌症：食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘），恶病质，已有明显症状且多处远处转移者。姑息性放疗禁忌症：已有食管穿孔，恶病质。35放射治疗照射剂量：根治量：60Gy~70Gy/6~7w姑息量：50Gy/5w照射方式：常规放疗后的5年生存率不足20%，近几年有报道后程加速超分割放疗可明显提高5年生存率达32.6%。三维适形放疗近几年有些单位已开展但大宗病例报道还不多。36放射治疗腔内放射治疗：提高食管局部剂量，降低局部复发率，达到提高生存率的目的。仅作为辅助外照射治疗的手段之一。一般是在外照射TD50-60Gy时加两次腔内，参考点剂量为500-600cGy。37化学治疗食管癌对化疗相对敏感，80%以上患者就诊时已属晚期，因此全身化疗在综合治疗中占有重要地位。目前有效的化疗药物仅有中度活性，故应制订恰当的治疗策略以充分发挥其潜能。选用最有效的方案及最适剂量和疗程，科学合理地与放疗/手术结合才是提高食管癌治疗效果的主要途径。38化学治疗适应症：1、经病理或细胞学确诊2、术前或放疗前的新辅助化疗3、术后或放疗后的辅助化疗4、病变广泛或已有远处转移5、术后有残留或放疗后未控6、术后或放疗后复发或播散转移7、骨髓及肝、肾、心、肺功能基本正常8、KPS计分＞609、能进半流质以上饮食10、预期帮助＞3个月39化学治疗禁忌症：1、有活动性感染，体温38℃以上2、食管出血或穿孔3、肝、肾及骨髓功能重度受损4、严重营养不良及血浆蛋白低下5、有严重伴随病（心脏病、高血压、糖尿病）6、有明确诊断的精神病患者。40化学治疗获得CR+PR20%以上的化疗药物：BLM、PYM、MMC、DDP、NDP（奈达铂）、5-FU、MTX、TAX、TXT、VDS这些药物对食管癌只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。41化学治疗一线方案：1、DDP+5-FU（21天为一个周期）DDP75~100mg/m2，分割为2~5天静脉滴注；或50mg，d1~3；或30mg，d1~5；或40mg，d1~3。常用30mg，d1~5。5-FU500~750mg（m2.d)每天缓慢静滴8小时，连用5天或每天500~750mg（m2.24h)连续120小时。DF方案是目前最基本的化疗方案。适用于放疗或手术前、放疗同时或序贯应用。42化学治疗2、TAX+DDP+5-FU方案（21天/w）TAX135~150mg/m2静滴（3h）d1DDP20mg/m2静滴d2~65-FU500~750mg/（m2.d)缓静滴(8h)d2~6河南报道(1998)治疗晚期食管癌有效率62.5%~77%。43化学治疗二线方案1、NVB+CBP/DDP（21~28天/w）NVB25~30mg/m2静脉快速滴入d1、8CBP150~200mg/m2静脉滴注d1或DDP15~20mg/（m2.d)静滴d2、3、4（或加PYM8mg肌注d1、4、7、10、13、16）欧洲一些机构及河南医科大临床研究初步证明本方案对一线方案失败或治疗后复发转移病人仍有效。44化学治疗2、DDP+CPT-11方案（每六周重复）DDP30mg/（m2.w）静滴1/w×4CPT-1165mg/（m2。w）静滴1/w×4国外报道有效率57%，在此基础上加TAX40~80mg/m2。45化学治疗治疗周期：目前尚无定论，但肯定是以化疗的效果决定的。对多数中等有效的化疗方案而言，推荐2个以上的周期，尽可能达5个周期。几项研究发现术后化疗耐受性比术前差。同时化放疗时，化疗是2~4个周期。术后辅助化疗推荐4~6个周期。强化治疗是在间歇8周后开始第二疗程化疗。46综合治疗由于食管癌的症状出现较晚，按TNM分期，70~80%就诊时已是T3或T4并有淋巴结转移，因此任何一种单一治疗方式都难以大幅度提高疗效。根据病人的机体状态，肿瘤的具体部位，病理类型，侵犯范围，依照局部全身并重，疗效与生活质量并重，成本效果并重原则，有计划地、合理地应用现有的多学科有效的治疗手段，最大限度地改善病人生活质量、延长病人生存期。47综合治疗1、非手术综合治疗⑴同步放化疗:一般使用DDP75~100mg/m2静滴d1或20mg/（m2.d）静滴d1~5；5FU750~1000mg/（m2.d)静滴d1~5;放疗总量66~70Gy。文献证明，同步放化疗提高食管癌的临床疗效，与单一放疗或化疗相比显著提高了生存率。48综合治疗⑵序贯疗法（又称先化后放疗法）多用于已有远处转移或相对晚期或不符合放疗适应症的病人。一般是先给予DF方案化疗2~3个周期，然后放疗60~75Gy/6~8周。1、3、5年生存率高于单放组。49综合治疗2、术前化放疗新辅助治疗是近几年国内外研究的重要课题。临床研究证明，以DDP、5-FU为支柱的术前化疗或化放疗，可提高食管癌病人的1、3、5年生存率。50综合治疗3、术后辅助化放疗临床证明这是一种最常用的、有价值的治疗模式。0~Ⅰ期：一般术后不做放化疗，可生物治疗Ⅱ期：术后4周DF方案4个周期，切缘癌残留者加用放疗Ⅲ期：术后4周用DF或DDP+LV/5-FU方案化疗4个周期，隔8~10周再予第2个疗程。51综合治疗Ⅲ期：术后病人行放疗的五年生存率为35.1%明显高于单一手术的13.1