桡神经卡压性疾病

桡神经卡压性疾病复旦大学华山医院手外科桡神经卡压性疾病•上臂桡神经卡压症•桡管综合征•后骨间神经卡压症•后骨间神经终末支卡压症•桡神经浅支卡压症相关解剖桡神经的组成及起源组成：C5、6、7、8及T1神经根起源：后侧束，为后侧束的终末支相关解剖走向•锁骨下区：腋动脉后方•腋窝：背阔肌前方•上臂：桡神经沟（内上－外下）•上臂中下段：穿出外侧肌间隔•肘部：肱肌与肱桡肌之间相关解剖•肱骨外上髁近端3~5cm，分成深支及浅支深支：进入旋后肌管浅支：沿肱桡肌深面下行•前臂：深支：分出肌支后成为终末支浅支：穿出深筋膜，分布于手背桡侧相关解剖主要分支•锁骨下区：无分支•腋部：肱三头肌长头、内侧头、外侧头•肱骨外上髁上方：•肱桡肌、桡侧伸腕长肌、桡侧伸腕短肌相关解剖深支•Frohse弓近端：旋后肌•Frohse弓远端：深层：拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌、终末支浅层：尺侧伸腕肌、伸指总肌、小指固有伸肌相关解剖浅支•发出点：肱骨外上髁上方3~5cm•行进部位：肱桡肌深面•浅出点：前臂中下1/3•支配区域：手背桡侧半，前臂下段桡背侧相关解剖易发生卡压的部位上臂部：腋臂角、桡神经沟、外侧肌间隔桡管：桡返动静脉、桡侧伸腕短肌腱弓、旋后肌管（Frohse弓）前臂部：肱桡肌、桡侧伸腕长肌肌腱臂丛神经束支部臂丛神经锁骨下动脉后侧束腋神经桡神经上臂段桡神经肱二头肌肱肌桡神经肱三头肌肱三头肌肌支桡神经肘部及前臂桡神经桡神经肱桡肌肌支桡侧伸腕长肌肌支桡神经浅支桡神经深支桡侧伸腕短肌肌支旋后肌肌支桡神经桡神经浅支桡神经深支桡神经浅支桡神经桡神经深支桡神经浅支桡神经浅支肱桡肌桡侧伸腕长肌上臂桡神经卡压症复旦大学华山医院手外科易卡压部位•腋臂角：肱骨颈及肱骨干上端内侧•上臂外侧：桡神经沟内，紧贴肱骨•上臂内侧：外侧肌间隔腱性组织•最常见上臂桡神经卡压：外侧肌间隔•部位：肱骨外上髁近端10cm原因•桡神经穿出外侧肌间隔•桡神经被肌肉起点的腱性组织包裹•神经相对固定桡神经穿出外侧肌间隔三角肌外侧头桡神经臂外侧肌间隔肱肌临床表现病史•男性居多•发病缓慢•剧烈活动、或劳累临床表现症状•无力：伸腕、伸指、伸拇•感觉异常体征•体位：腕下垂、指下垂、前臂旋前位•感觉障碍：手背、桡侧半指背感觉障碍单一支配区于虎口背侧•肌萎：肱桡肌、伸腕伸指伸拇肌、旋后肌临床表现临床表现EMG：•早期：神经传导速度正常或稍减慢•晚期：传导速度明显减慢，出现纤颤电位•完全损伤：大量纤颤电位，无诱发电位诊断1、病史：无外伤、有剧烈运动2、症状：运动无力、感觉异常3、体征：肌力下降、感觉障碍4、辅助检查：EMG鉴别诊断1、腋部桡神经受压：长期撑拐2、桡神经损伤：上臂外伤或肱骨骨折3、桡管综合征：4、桡神经浅支卡压：治疗1、非手术治疗•制动、休息•理疗：•药物：VitB1、VitB6、地巴唑•局封：布比卡因、醋酸曲安奈德治疗2、手术治疗指征：保守治疗2个月无效EMG显示神经无再生迹象治疗切口及入路：•切口：上臂中下段外侧纵行切口•入路：三角肌外侧缘、肱肌与肱桡肌之间显露桡神经治疗手术要点•切断外侧肌间隔腱性纤维•神经连续：手术显微镜下松解神经外膜切除疤痕组织、松解神经束注射醋酸曲安奈德治疗•神经中断：切除病变神经做端端吻合（缺损3cm）注意事项1、切口要足够大2、由未损伤段向损伤段解剖3、彻底切除损伤段或神经瘤4、必需使用手术显微镜预后桡神经损伤术后效果佳•桡神经支配的肌肉在前臂近段肌腹大•损伤部位与支配的肌肉距离较近后骨间神经卡压综合征复旦大学华山医院手外科后骨间神经卡压1905年Frohse：发现旋后肌浅层为一腱性弓形结构……此为后骨间神经卡压的基础1968年Spinner：称为Frohse弓后骨间神经卡压1989年华山医院报道：桡返动脉及其分支1993年华山医院报道：Frohse弓及桡侧伸腕短肌腱应用解剖Frohse弓的形成与性质•形成：旋后肌在肱骨外上髁内侧和外侧的起点形成的腱性弓•性质：70％为腱－膜性30％为腱性应用解剖桡神经的走向及分支走向：肱二头肌、肱肌与肱桡肌之间分支：肱骨外上髁近端3~5cm分成深、浅两支浅支（感觉支）：肱桡肌深面下行深支（运动支）：穿过旋后肌管应用解剖桡神经深支的分支：旋后肌管近端：桡侧伸腕短肌、旋后肌旋后肌管远端：为骨间后神经，发出多个肌支呈马尾样分布应用解剖骨间后神经：•浅层：尺侧伸腕肌、伸指总肌、小指固有伸肌•深层：拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌示指固有伸肌桡神经浅支桡神经深支旋后肌桡返血管旋后肌管后骨间神经病因及诱因病因Frohse弓对桡神经的压迫诱因屈肘旋后运动剧烈活动或劳累临床表现1、疼痛性质：酸、胀、重部位：肘外侧、旋后肌管上方特点：夜间痛、放射痛（肩、腕）临床表现2、无力伸指，伸拇，前臂旋后3、畸形前臂旋前、腕关节桡偏、垂指、垂拇临床表现4、肌萎前臂伸肌群萎缩5、压痛肱骨外上髁下方3－4cm压痛明显（有时外上髁亦有压痛）临床表现5、诱发因素•伸肘，屈腕，抗阻力旋后•伸肘，腕平伸，抗阻力伸中指•屈腕，反复旋转前臂临床表现6、肿块部位：Frohse弓处形状：条索状性质：质地较硬，有压痛伸指功能障碍肱骨外上髁下方有一压痛点辅助检查EMG•骨间后神经运动神经传导速度下降•伸指、伸拇及尺侧伸腕肌有纤颤电位鉴别诊断1、顽固网球肘2、上臂桡神经损伤或卡压3、颈椎病4、全身性疾病：糖尿病、铅中毒、动脉结节性周围炎5、合并桡神经其它部位的卡压治疗1、非手术治疗•制动、休息•药物：VitB1、VitB6、地巴唑•局封：布比卡因、醋酸曲安奈德治疗2、手术治疗指征：伸指无力肌电图检查有神经受损表现肌肉萎缩治疗切口：前外侧（Henry’s切口）入路：肱肌、肱桡肌间隙显露桡神经自近端向远端追踪至Frohse弓特点：桡神经暴露较广泛治疗切口：后侧入路：肱桡肌后方，通过伸肌群显露旋后肌及Frohse弓特点：单纯探查Frohse弓单纯松解桡神经深支术中所见卡压近端：呈神经瘤样膨大卡压远端：萎细显微镜下观察：可见神经束肿胀治疗治疗手术要点•切断Frohse弓•结扎切断桡返血管•手术显微镜下松解神经外膜及束膜•切除神经周围疤痕组织•神经外膜下注射确炎舒松•如神经不连续，切除病变组织，神经做端端吻合治疗治疗术中检查：•Frohse弓对桡神经深支压迫情况•桡返血管是否结扎、切断•桡侧伸腕短肌腱膜•桡骨小头表面腱弓术后处理•神经营养药•肘关节、腕关节制动1周结果•疼痛解除迅速•感觉功能较快恢复•肌力可逐渐恢复：3~4个月•肌萎恢复不明显桡管综合征桡管综合征与后骨间神经卡压桡管综合征什么是桡管？什么是桡管综合征？•桡神经分出深浅两支，直至旋后肌管远端，这一段桡神经所经过的间隙•桡神经在这一段受到卡压产生的症状桡管综合征•肘外侧疼痛不适•无感觉功能和运动功能障碍桡管综合征是否存在？陈德松：臂丛神经卡压症的一种临床表现治疗：痛点局封应用解剖卡压因素有那些？•桡骨小头前方的纤维束带•横跨于神经表明的桡返血管•桡侧伸腕短肌腱膜•旋后肌管表面的腱弓（Frohse弓）后骨间神经终末支卡压症腕背痛的一个并不罕见的原因复旦大学附属华山医院手外科1972年Swanson切断该神经解除腕背痛1978年Dellon腱鞘囊肿压迫神经引起腕背痛1985年Eaton该神经受压可能引起腕背痛1996年华山医院报道19例该卡压症回顾后骨间神经发出•伸指总肌、尺侧伸腕肌、小指固有伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌……称为后骨间神经终末支后骨间神经终末支后骨间神经终末支后骨间神经终末支后骨间神经终末支卡压症病因该神经跨过桡月关节止于头月关节囊附近屈腕时，神经被拉紧伸腕时，神经呈“S”形后骨间神经终末支卡压部位后骨间神经终末支止于头月关节囊后骨间神经终末支卡压症临床表现腕背疼痛、酸胀、钝性痛握拳屈腕时加重临床表现疼痛部位：腕关节背侧特点：酸痛、涨痛诱发因素：天气变化，反复活动临床表现体征压痛：腕背横纹，指总伸肌腱桡侧诱发因素：腕关节掌屈缓解因素：腕关节背屈鉴别诊断•伸指肌腱腱鞘炎压痛：范围广，与腕关节位置无关疼痛性质：针刺样，烧灼样•桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疼痛部位：桡骨茎突疼痛特点：与拇指活动有关鉴别诊断•骨折及韧带损伤舟状骨骨折月骨无菌性坏死腕背侧韧带损伤治疗•非手术治疗痛点封闭19例患者效果良好：17例效果不佳：2例•手术治疗切除神经0.5~1公分2例效果良好桡神经浅支卡压综合征复旦大学华山医院手外科历史回顾•1932年Warteberg报告了该神经的卡压•1987年DellonLee详细报告了该病相关解剖桡神经浅支•发出部位：肱骨外上髁近端3~5公分•行进路线：沿肱桡肌深面向远端行走•浅出部位:前臂中下1/3，肱桡肌和桡侧伸腕长肌肌腱之间桡神经浅出部位：•常常有环形纤维组织包裹•肱桡肌、桡侧伸腕长肌腱腹交界处相关解剖特点：•桡神经位置固定•肌肉收缩时，神经易受牵拉。相关解剖•伸腕、旋后位时神经放松•屈腕、旋前位时神经拉紧相关解剖神经支配范围•拇指背侧，示、中、环指近节指背•虎口区•前臂远1/3桡背侧相关解剖桡神经浅支沿肱桡肌深面下行桡神经浅支肱桡肌桡神经浅支浅出部位肱桡肌桡侧伸腕长肌桡神经浅支桡神经浅支支配区桡神经浅支诱因•慢性损伤：腕部反复活动、牵拉•局部损伤：疤痕粘连影响其活动•病毒感染临床表现1、症状：•感觉异常部位：前臂下段桡背侧，手背桡侧半性质：麻木、疼痛•无力：手腕部伸屈无力（疼痛引起）临床表现2、体征：•感觉障碍：部位：前臂下段桡背侧，手背桡侧半性质：针刺痛感消失、减退、过敏临床表现•Tinel征（＋）：部位：前臂中下1/3处特点：麻痛向手背桡侧放射临床表现诱发因素：屈腕时麻痛加剧（神经被拉紧）握力下降：由于疼痛引起桡神经浅支卡压表现Tinel征（＋）皮肤刺痛减退区腕关节屈曲、尺偏时麻痛加剧腕关节背伸时麻痛减轻辅助检查EMG：桡神经浅支感觉神经传导速度（SNCV）下降鉴别诊断•腕背韧带损伤•桡骨茎突狭窄性腱鞘炎•前臂外侧皮神经炎•颈椎病治疗非手术治疗•局封醋酸曲安奈德2ml0.5%布比卡因2ml•制动腕背伸位•神经营养药手术治疗•指征有外伤史局部有瘢痕非手术治疗无效治疗手术要点•去除卡压因素：切除卡压神经的腱性组织•松解神经：显微镜下行神经束间松解•神经中断：切除病变组织，神经端端吻合治疗讨论Dellon1986：•保守治疗：7例，效果满意•手术治疗：32例，29例效果满意3例效果不佳结论：积极手术非手术治疗：局部外伤轻，未直接损伤神经手术治疗：病程长、症状重局部有外伤或疤痕保守治疗无效者讨论误诊及漏诊的主要原因•缺乏考虑•认识不足讨论