Model Predictive Control Guidance for Hypersonic

阵发性室上性心动过速病人护理制作：张晴病例导入疾病相关概念临床表现辅助检查治疗护理诊断与措施C目录ONTENTS病例导入患者，钟俊驰，男，13岁7个月，因心慌胸闷一小时余收住入院。患儿于今日午间饭后12时余无明显诱因下出现心慌、胸闷，无呕吐，无腹痛。体格检查：T36.5℃，P210次/分，BP86/65mmHg，神清，精神萎，面色苍白，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性湿罗音，心率210次/分，心率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动可，生理神经反射存在，病理神经反射未引出。辅助检查：心电图示阵发性室上性心动过速抢救记录：立即心电监护，吸氧，完善床边心电图检查，心内科会诊西地兰2ml静推患儿心率降至200次/分左右，再次予以普罗帕酮30mg静推，心率降至103次/分左右次日，心率波动在70-80次/分相关检查：三大常规、生化全套、CRP、心梗三项（肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）均正常，只有CK-MB↑CK-MB是CK的同功脢之一，大部份都来自於心肌，是非常重要的心肌指标。临床将它当作急性心肌梗塞(AMI)的辅助诊断工具，也用在心肌梗塞发作後血栓溶解治疗的监控指标。CK(Creatinekinase)可分成三种同功脢CK-BB、CK-MB、CK-MM。CK-BB大多存在於脑中，CK-MB则以心肌含量最多，CK-MM在骨骼肌中占90%。因此CK-MB对心肌有较高的特异性，特别在急性心肌梗塞(AMI)发作时会大量分泌到血液当中。但也不能只凭CK-MB一个项目上升，就断言AMI的发生，有时严重的骨骼肌伤害也会引起CK-MB明显上升，应参考其他的项目或理学检查才下诊断。疾病相关概念阵发性室上性心动过速（PSVT）是指连续出现3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所组成的异常性心律。多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人，不同性别与年龄均可发生。其特征是心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。临床表现1.心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一。2.心律常在150～250次/分。3.发作时病人常有心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克者。4.症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间。5.听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定。辅助检查——心电图①心率：150～250次/分，节律规则②QRS波群形态及时限正常③多数情况下因心率过快，P＇波与T波融合，无法辨认治疗1.急性发作期（1）尝试刺激迷走神经：如刺激咽后壁诱导恶心；Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力作呼气动作）；按摩颈动脉窦(病人取仰卧位，先右侧，每次约5～10秒，切勿双侧同时按摩)；按压眼球（高度近视及青光眼禁用）；将面部浸入冰水等。（2）药物应用①首选腺苷，6～12mg快速静注，无效时改为静注维拉帕米（首次5mg，无效时隔10分钟再静注5mg）或地尔硫卓；②伴有心衰者可用毛花苷丙静注；③对伴有低血压者，可用升压药如盐酸去氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺等，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速，但老年人、急性心肌梗死等禁用；④其他：可选用普罗帕酮、艾司洛尔等药物。（3）其他：食管心房调搏术常能有效终止发作，以上治疗无效或当病人出现严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应实行同步直流电复律。2.预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂或普罗帕酮可供选用。导管射频消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考虑应用。导管射频消融术在X光血管造影机的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。一、不损伤心脏：射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能；二、微创：不需由胸或经背部切开，只需血管穿刺，不影响美观，创口只有2mm；三、无副作用：手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生，避免了全麻的副作用和手术风险；四、恢复快：手术时间短，手术时间在一小时内就能完成，手术第二天就可以下地活动，两到三天就可以出院；五、痛苦小：电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），六、实时疗效评估：经心内电生理检查便能证实手术是否成功。护理诊断与措施一.活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量减少有关（1）体位与休息：嘱病人当心律失常发作导致胸闷、心悸、头晕等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位。做好心理护理，保持情绪稳定，必要时遵医嘱给予镇静剂，以保证充足的休息与睡眠。（2）给氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时，给予2～4L/min氧气吸入（3）制定活动计划：突然发作时或伴血压下降者应卧床休息，减少心肌耗氧量，卧床期间加强生活护理。无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常生活和工作，建立正常生活方式，保持心情舒畅，避免过度劳累。（4）用药护理：严格遵医嘱按时按量给予抗心律失常药物，注意用药前，用药过程中及用药后的心率、心律PR间期，QT间期等的变化，以判断疗效和不良反应。（5）病情观察：观察病人意识和生命体征，必要时监测心电图二、潜在并症猝死（1）评估危险因素：评估引起心律失常的原因，如有无冠心病心肌病、心肌炎、心力衰竭、药物中毒等，有无电解质紊乱（如低钾血症）和低氧血症、酸碱平衡失调等。遵医嘱配合治疗，协助纠正诱因。（2）心电监护：对严重心律失常者，应持续心电监护，严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。（3）配合抢救：对于高危病人，应留置静脉导管，备好抗心律失常药物及其他抢救药品、除颤器、临时起搏器等。一旦发生猝死应立即配合抢救。三、有受伤的危险与心律失晕、常引起的头晕、晕厥有关（1）评估危险因素避免诱因：避免剧烈活动，情绪紧张或激动，快速改变体位等，一旦有头晕黑蒙等先兆时立即平卧，以免跌伤。（2）休息与活动：心律失常频繁发作，伴有头晕、晕厥或曾有跌倒病史者应卧床休息，协助生活护理。嘱病人避免单独外出，防止意外。（3）遵医嘱给予治疗：如心率减慢的病人可给予阿托品、异丙肾上腺素等药物或配合人工心脏起搏治疗；对其他心律失常病人可遵医嘱给予抗心律失常的药物。四、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关五、潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞射频消融术的护理1.术前护理（1）心理护理：应详细地向老年患者及家属解释ＲFCA的目的、手术的大概过程及安全性，让患者感受到医护人员的真切关心，从而消除其焦虑与抑郁情绪，使其能正确认识手术的必要性，以良好的心态积极配合治疗，保证手术顺利进行。必要时遵医嘱给予镇静剂，如地西泮等。（2）术前准备：手术前6-8小时内不要进食进饮；术前24h行双侧腹股沟区、会阴部、锁骨下区备皮；告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果；训练床上大小便，以防止术后卧床不习惯床上排便；准备好急救药物，放于易取的位置备用，以便出现突发的恶性心律失常时能及时、有效应对。（3）协助患者完善相关辅助检查2.术后护理（1）病情观察：立即给予24h多功能心电监护，注意监测患者心率、心律、血压、呼吸等变化，注意患者意识变化，经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等症状，发现异常征兆及时报告医生处理，以及时发现处理可能出现的并发症。（2）手术肢体护理：取平卧位，拔管后局部按压10～20min后，给予加压包扎，动脉穿刺部位给予沙袋压迫6h，手术肢体制动24h，密切观察穿刺部位敷料是否有渗血，穿刺肢体远端的血供，足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉有无异常等，如有异常，应检查穿刺部位是否压迫过紧，如适当放松压迫后仍有异常，应考虑有血管痉挛及血栓的可能，必须及时处理。（3）心理护理：术后护士主动与患者交谈，告知术后1～2d内可能会出现胸部隐痛等不适症状，如出现以上不适症状属正常反应，不必担心，以消除其恐惧心理。（4）预防并发症①迷走神经反射:患者在手术过程中受紧张、恐惧等心理刺激、消融释放的射频电能、导管牵拉心房壁或术后拔管的疼痛均可导致出现面色苍白、全身出冷汗、心率减慢、血压下降等迷走神经反射症状②穿刺点出血或皮下血肿:此为ＲFCA术后较常见的并发症，可能与术中应用肝素抗凝，拔管后压迫部位不当、压迫时间不足等有关。术后及时监测凝血功能，切口常规沙袋压迫6h，严格床边交接班，注意观察切口有无渗血、红肿、张力增大等异常，局部有无疼痛、皮温是否增高、皮肤有无变暗发紫、有无皮下波动感。明确告知患者，术后72h不能剧烈运动，以防穿刺点出血。③预防感染的护理嘱患者保持会阴部清洁、干燥，防止排泄物污染穿刺点；次日用安尔碘消毒穿刺点后更换敷料贴，注意观察体温有无异常。④血栓形成或栓塞:术后注意观察患者两侧足背动脉搏动情况、下肢皮肤温度、颜色有无变化。同时在肢体制动期间积极予肢体按摩，24h后鼓励下床活动，以促进血液循环，预防血栓形成。⑤心包填塞:急性心包填塞是射频消融最严重的并发症，密切观察患者有无呼吸困难、烦躁、出冷汗、意识模糊、心率由慢到快、血压下降等心包填塞症状，以便发现异常及时处理⑥气胸：气胸是RFCA治疗后较常见的并发症之一。如操作时穿刺过深，即可能刺伤肺组织导致气胸。术后患者如出现胸痛、气促、呼吸困难等症状，应予拍胸片。如确诊为气胸，应予半卧位，持续中流量吸氧；立即协助医生，行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流；注意观察敷料是否有渗血，穿刺肢体远端的血供，足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉有无异常等。⑦术后饮食的护理：术后指导患者进食并适当增加饮水量，因为多饮水可稀释血液，防止静脉血栓的形成。给予易消化、营养丰富、少渣的食物，适食水果，保持大便通畅，以避免便秘用力时腹压增高或加重心脏负担。（5）出院指导嘱患者术后1周内不要参加跑步、打球、骑车等剧烈活动，保持穿刺部位干燥、清洁，洗澡时不宜用力搓擦，以防止出现切口出血及感染。告知出院后遵医嘱服用抗凝药物，1、3、6个月及以后每半年定期随访1次。