第二章 外科体液代谢失衡病人的护理

第二章水、电解质及酸碱平衡失调张晓学习目标•掌握等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症的概念，以及静脉补钾和补液原则。•熟悉等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的临床表现和处理原则。•了解体液平衡、酸碱平衡及调节，了解代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则。第一节体液平衡体液机体含有大量的水分，这些水和溶解在水里的各种物质的总称–水+电解质–人体体液总量因性别、年龄、胖瘦而异60%男性55%女性80%新生儿正常体液分布（女性：35%）细胞外液细胞内液各腔隙中的一小部分细胞外液，也称无功能性细胞外液体液是人体组成的主要部分，具有一定的容量、一定的分布和一定浓度。保持体液的动态平衡，是保证人体内环境稳定的最基本条件。体液平衡包括:•每日体液的出入量平衡（含内生、无形）•体液中电解质分布的平衡•细胞内外体液之间的渗透压平衡•酸与碱的平衡等四大平衡彼此之间相互影响体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾、高钾，酸、碱中毒)水平衡摄入量(ml)排出量（ml）固体食物含水700呼吸道蒸发350饮水1000-1500皮肤蒸发500代谢氧化内生水300粪便150尿1000-1500总量2000-2500总量2000-2500正常成人每日水出入平衡情况电解质平衡•体液电解质分布•每日摄入：–氯化钠5-9g–氯化钾2-3g–食物摄入钙、镁阳离子阴离子细胞外液Na+Cl-、HCO3-细胞内液K+、Mg2+HPO42-、蛋白阴离子Na+多吃多排、少吃少排、不吃不排K+多吃多排、少吃少排、不吃也排什么是渗透现象？•两种不同浓度的溶液隔以半透膜（允许溶剂分子通过，不允许溶质分子通过的膜），水分子或其它溶剂分子从低浓度的溶液通过半透膜进入高浓度溶液中的现象。渗透压•渗透压：指溶液具有的吸引水分子透过半透膜单位面积半透膜的力量。•决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、电荷多少、电荷正负性无关。•而在人体内也广泛存在着这种渗透现象及渗透压。细胞内、外液渗透压基本相等•正常渗透压为280～310mmol/L(mOsm/L)•低于280mmol/L为低渗•高于310mmol/L为高渗认识水电平衡调节水、电解质及渗透压的平衡调节：通过神经-内分泌系统的调节抗利尿激素（ADH）调节醛固酮（ADS）调节抗利尿激素（ADH）调节醛固酮（ADS）调节酸碱平衡•人体血液的PH标值在7.35~7.45之间•酸碱平衡的维持–缓冲系统：HCO3-/H2CO3=20/1–肺：调节二氧化碳的排出量–肾：第二节水和钠代谢紊乱病人的护理•临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。•按失水和失钠的比例不同，脱水可分为高渗性、低渗性和等渗性。（一）等渗性缺水病人的护理•水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。•等渗性脱水是病人短时间内大量失水所致，故又称急性脱水。•在外科临床上为最常见的类型。病因绝大多数组织失液愈快，愈接近等渗。①消化液急性丢失：如频繁的呕吐、腹泻、肠瘘等；②体液大量丧失：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤早期等。病理特点•主要为细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足；•肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋•细胞内外体液无明显转移。动态转化•如未及时补充适当液体，因无形失水不可避免，可转变为高渗性脱水；•如补给大量低盐或无盐液体，则可转变为低渗性脱水。临床表现•症状–尿少等缺水症状；–恶心、乏力等缺钠症状；–轻中度不口渴–若短期内体液丧失达体重5％，出现明显脱水征和血容量不足征象；–体液丧失达6%-7%，即可出现休克、代酸–如为胃肠道大量失液，可伴有酸碱失衡；•体征–舌干燥–眼窝凹陷–皮肤干燥松弛辅助检查1.尿液检查-尿比重增高2.血液检查-血清钠，氯在正常范围3.红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积增高（血液浓缩现象）4.中心静脉压（CVP）正常值：5-10cmH2O5cmH2O提示血容量不足治疗——积极治疗原发病，合理补液•轻度：饮含盐饮料•不能饮水或中度：等渗盐水或平衡盐溶液静脉滴入缺水纠正后注意补钾常用乳酸钠和复方氯化钠溶液如应用等渗盐水应警惕高氯性酸中毒常见护理诊断/问题•体液不足：与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关•有受伤的危险：与意识障碍、低血压有关•潜在并发症：休克护理措施一、维持充足的体液量去除病因实施液体疗法：通过补液来防治体液失衡的方法实施液体疗法：定量、定性、定时（一）补液总量（“补多少”）1.生理需要量2.已丧失量（累积失衡量）3.继续损失量（额外损失量）成人每日：水2000-2500ml氯化钠5-9g氯化钾2-3g葡萄糖100-150g以上体温↑1℃，每日每千克体重皮肤蒸发水分↑3-5ml大汗湿透一身内衣，约丢失低渗液体1000ml补液总量的计算•第1日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量•第2日补液总量=生理需要量+1/2已经丧失量（酌情减免）+前1日继续损失量•第3日补液总量=生理需要量+前1日的继续损失量•首日补液是治疗的关键（二）液体种类（“补什么”）1.生理需要量：按机体对盐糖日需量配置；2.已丧失量：按脱水性质配置：•高渗：先5%GS，后等渗盐，以2：1给；•等渗：等渗盐、糖各半（1：1）；•低渗：以等渗盐为主，重者先少量高渗盐；•已休克者：先平衡盐液扩容，入3000ml者予胶体液500ml（6：1）。3.继续损失量：一般补平衡盐液，失水者补糖水。常用液体•包括晶体溶液和胶体溶液胶体溶液：全血、血浆、人体清蛋白及中、低分子右旋糖酐晶体溶液：•1.葡萄糖溶液常用的是5%葡萄糖溶液及10%葡萄糖溶液，可供给水分和热能。•2.等渗电解质溶液供给水分、电解质，常用的有0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠、复方氯化钠等溶液。•3.碱性溶液可纠正酸中毒，调节酸碱平衡，常用5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液等。•4.高渗溶液用于利尿脱水，常用20%甘露醇、25%山梨醇、25%～50%葡萄糖等溶液。（三）输液方法（“怎么补”）•液体补充以口服最好、最安全；•静脉输液原则：一般应遵循先盐后糖、先晶后胶、先快(适度)后慢、液种交替、尿畅补钾的原则。•如发生休克，首要任务扩充血容量•心肺功能障碍、静滴高渗盐水、经静脉特殊用药控制滴数高渗性缺水除外尿量40ml/h前8h补充1/2二、密切观察病情变化•记录液体出入量•保持输液通畅•监测心肺功能•观察治疗反应：–①精神状态–②脱水征象–③生命体征–④辅助检查–⑤输液反应输液反应•发热反应•心力衰竭、肺水肿–病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快•静脉炎•空气栓塞•三、减少受伤的危险–监测血压–加强安全防护•四、心理护理•五、健康指导（二）低渗性缺水病人的护理•失钠多于失水，血清钠135mmol／L，细胞外液渗透压降低；•绝大多数病人是失水后处理不当间接引起；•又称继发性脱水或慢性脱水。病因•任何原因失水后，只补给水分而未补充适量钠盐或虽给水给盐而给盐不足，即可引起低渗性脱水；•消化液呈持续性丧失，如长期胃肠减压、反复呕吐•大面积创面的慢性渗液•排钠过多：利尿酸、氯噻酮病理生理•失钠＞失水，细胞外液呈低渗状态→刺激下丘脑-ADH分泌减少→远曲小管→水、钠再吸收减少→尿量增加→提高细胞外液渗透压→细胞外液进一步减少•为避免循环血量再减少→肾素-醛固酮开始兴奋→使肾保钠→远曲小管→水、钠再吸收增加•循环血量继续减少→ADH分泌增加→水、钠再吸收增加→少尿•循环血量继续减少，超过机体代偿能力→休克（低钠性休克）病理特点①口渴中枢抑制；②细胞水肿加剧循环功能障碍；③后期尿量↓、尿比重↓临床表现①无口渴，有头晕、恶心、乏力、淡漠；②尿量早期不减少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③组织脱水征明显；④较早低血容量表现(如脉细速、血压下降、站立性昏倒)，甚至低血容量性休克。①尿液检查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明显减少，甚至几乎不含Na+、Cl-；②血清[Na+]135mmol/L，血清[Na+]浓度愈低、发展速度愈快，则病情愈重；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均升高。实验室检查治疗——积极治疗原发病，合理补液•轻度：饮含盐饮料•不能饮水或中度：等渗盐水静脉滴入•重度：先晶后胶，再少量高渗盐水（3%-5%NS200-300ml），滴速慢•失水多于失钠，血清钠150mmol/L；•细胞外液渗透压增高；•绝大多数因为原发病因直接引起，故又称原发性脱水。（三）高渗性缺水病人的护理病因1．摄入水量不足长期饮食受限或停止、鼻饲高浓度肠内营养液、静滴大量高渗液体2．水分丧失过多①大量出汗②超常失水（如气管切开、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病大量渗透性利尿等）病理特点①细胞内缺水②口渴③ADH↑→尿少、尿比重↑实验室检查①尿比重高；②血清[Na+]150mmol/L；③红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。治疗——积极治疗原发病，合理补液•轻度：饮水•不能饮水或中度以上：静脉滴入，5%葡萄糖/0.45%氯化钠溶液•5%GS:0.9%NS=2:1护考导航•关于等渗性脱水,哪项是错误的()•A.临床最多见•B.水钠急剧丧失•C.血清钠明显降低•D.有轻度口渴•E.细胞外液渗透压正常•细胞外液的主要阳离子是()•A.Na•B.K•C.Ca•D.Mg•E.H•高渗性缺水的主要表现为（）•A.尿少•B.口渴•C.头晕•D.呕吐•E.血压下降•高渗性缺水又称（）•A.慢性缺水•B.急性缺水•C.继发性缺水•D.原发性缺水•E.混合性缺水•血清钠高于多少毫摩尔/升为高钠血症（）•A.150•B.160•C.145•D.155•E.165•在重度等渗性脱水或休克时，输入大量的等渗盐水，可出现（）•A.水中毒•B.血钠升高•C.氯化钠过剩•D.休克可纠正•E.高氯性酸中毒•下列哪项可引起低渗性脱水（）•A.尿崩症•B.大量出汗•C.急性肠梗阻•D.应用排钠利尿•E.弥漫性腹膜炎•等渗性脱水的常见原因为（）•A.入水量不足•B.慢性肠梗阻•C.水分大量丧失•D.大创面慢性渗液•E.胃肠道消化液急性丧失第三节钾代谢异常病人的护理•正常血清[K+]为3．5～5．5mmol／L。•钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。•体内的钾全部从食物获得。–成人每天从普通膳食中摄入钾2~3g，其中约90%在肠道被吸收。•人体内的钾主要通过三个途径排泄：–肾脏（尿液）排出摄入量的80%~90%，是主要途径，且与钾的摄入量有关，多吃多排，少吃少排，不吃也排；–肠道（粪便）排出摄入量的10%；–皮肤（汗液）排出少量钾。一、低钾血症病人的护理•血清钾低于3．5mmol／L，即为低钾血症。病因和病理生理（1）摄入不足：疾病进食困难、术后禁食；（2）钾排出过多：严重呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿、使用盐皮质激素等；（3）钾体内分布异常①大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；②碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。身体状况（1）肌无力：最早表现无力、翻身困难、软瘫、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）消化道功能障碍胃肠道蠕动缓慢（腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱）（3）心功能异常心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞、心力衰竭。（4）代谢性碱中毒肾K+-Na+交换↓，H+-Na+交换↑→反常性酸性尿辅助检查•血清[K+]3.5mmol/L有诊断意义。•心电图检查可作为辅助性诊断手段。–T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现处理原则•病因治疗•纠正低钾血症–尽量口服补钾–静脉补钾并加强监测护理措施1.病因治