骨髓炎

化脓性骨髓炎的诊断及治疗定义化脓性骨髓炎（pyogenicosteomyelitis）：化脓菌引起骨组织的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。感染途径1、血源性：化脓性细菌通过血液循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。2、外伤性：系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。感染途径3、蔓延性：骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。总之，骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。急性化脓性骨髓炎一、临床表现：１、好发于青少年与儿童，主要侵犯四肢长骨的干骺端。２、临床症状：起病急，发热39℃～40℃，寒颤，局部红、肿、热、痛。３、化验：WBC↑，血沉↑，血培养(+)。二、X线表现：发病2周内可无明显X线异常，有轻度软组织肿胀，发病2周后，可有骨骼的X线表现。１、软组织改变：软组织影增厚，层次模糊，肌肉间条纹状透亮影模糊、消失，肌肉、皮下脂肪分界不清楚。２、骨质改变：(1)早期可有局限性骨质疏松。(2)骨松质内可见斑片状骨质破坏区，骨小梁结构模糊，破坏区边缘也较模糊。(3)骨质破坏扩展和增多，斑片状骨质破坏逐渐融合、增大，并可累及骨皮质，侵犯大部分骨干。(4)虽以破坏为主，但也可见轻微骨修复反应存在，表现为破坏区周围轻度骨质增生硬化。也可以有死骨形成。(5)可合并病理性骨折。３、骨膜反应：（为骨膜下脓肿剌激所引起），表现为密度不高且不均匀的新生骨与长骨平行。可以是层状，葱皮样，花边样，新生骨可以包绕病骨形成包壳。４、骨膜下型者，常有明显骨膜增生，而无明显骨质破坏或反有轻微的皮质糜烂。急性病愈：软组织肿胀消退，骨质破坏不再进展和扩大，骨膜反应逐渐与骨皮质融合而消失，但由于骨修复作用的增强，骨干可略粗大。早期：软组织肿胀、肌间隙模糊、骨质未见明显破坏急性期：胫骨干垢端虫蚀状骨质破坏急性期：骨质破坏、增生，骨膜反应后期：软组织肿胀消退，骨质增生表现CT检查：CT与X线相比，CT更易发现骨内小的侵蚀破坏和骨周软组织肿胀，或脓肿形成。CT表现：急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对早期发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区。此外，对显示死骨CT比平片优越。MRI检查在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。MRI表现：MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感慢性化脓性骨髓炎多因急性骨髓炎治疗不及时或不彻底所致。病理以增生硬化为主。临床改变：慢性化脓性骨髓炎一般均无明显的全身症状，但病骨局部的肿胀、酸痛、脓肿、或窦道形成可以较为明显。而且，有些患者以窦道经久不愈或多发性窦道或瘘管形成为主要症状。慢性化脓性骨髓炎的X线诊断X线改变：(1)大量骨质增生：表现为骨膜增生，皮质增厚，髓腔变窄→闭塞。(2)骨干增粗，外形不整，而骨质破坏相对较小，较局限，并不明显。(3)死骨，死腔存在，表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影，与周围骨质分界清楚。以上为慢性骨髓炎的特征表现。(4)软组织萎缩。特点：急性骨髓炎以软组织肿胀，骨质不同程度破坏和轻度的骨膜反应为特征。慢性骨髓炎则以骨质增生硬化，新骨增生显著，骨膜下大片骨坏死和死腔，包壳和瘘管形成为特征。特殊型化脓性骨髓炎一、慢性局限性骨脓肿（Brode氏脓肿）是慢性化脓性骨髓炎的特殊类型，以儿童和青年多见，好发于长骨干骺端（一般认为系低毒性感染或身体抵抗力较强而使化脓性感染局限在局部）。临床主要有局部疼痛和压痛，夜间明显，脓腔和血液内均不能培养出细菌。X线表现：(1)干骺端局限性骨质破坏，边缘较整齐，周围为密度增高硬化带与正常骨质分界不明显。(2)骨质破坏区中一般无死骨，偶有碎小死骨。(3)病变外骨皮质外可有轻度骨膜增生，无明显软组织肿胀。二、硬化性骨髓炎（Carre氏骨髓炎）为一种低毒性感染所引起的，以骨质硬化为主的慢性骨髓炎。临床：１、见于较大儿童，成人，好发于长骨骨干，偶可见于下颌骨。２、局部可有压痛，往往反复发作，病灶内不能培养出细菌。X线表现：(1)局限性或广泛性骨质增生硬化，骨皮质增厚，骨髓腔变窄甚至消失。(2)患骨密度增高，体积增大，骨干常呈梭形，边缘光滑或有的边缘不整。(3)一般无骨质破坏区，在病程较长的病人，有时可见小而不规则的破坏区。(4)无死骨存在，无软组织肿胀。急性化脓性骨髓炎的治疗：1.全身支持疗法：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2.药物治疗：及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。3.局部治疗：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿明显，症状严重，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。慢性化脓性骨髓炎的治疗：慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，病程迁延，反复发作，难以控制，是医学界公认为“第二癌症”。目前对于慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术+抗生素的综合疗法。化脓性骨髓炎治愈标准临床标准分为4级：A级：创面有丰富的肉芽组织，逐渐愈合。可行创面缝合或者皮瓣覆盖创面；B级：创面已有肉芽组织生长，创面清洁，但肉芽组织较少，尚不能进行缝合；C级：无新生的肉芽组织，没有脓性分泌物，创面无法缝合；D级：有大量脓性分泌物。患者男性，52岁，因“发现血糖高12年余，双下肢疼痛1个月”就诊。既往已明确2型糖尿病。查体：双下肢关节无红肿、畸形、压痛、叩击痛，肌力正常，痛觉减退。1、明确双下肢痛的诊断，需进行的检查A血尿酸测定B血抗ds-DNA抗体CX线检查D肌电图检查EMRI检查患者男性，52岁，因“发现血糖高12年余，双下肢疼痛1个月”就诊。既往已明确2型糖尿病。查体：双下肢关节无红肿、畸形、压痛、叩击痛，肌力正常，痛觉减退。2、治疗此患者，可采用的方案A应用活血药B应用神经营养药C冷敷D超短波治疗E脉冲磁治疗