关于东营市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实施方案

-1-关于组织开展油田城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申报鉴定有关问题的通知各参保单位、定点医疗机构、社会保险事务所：为保障油田城镇居民医疗保险参保人员的基本医疗需求，进一步提高门诊医疗保障水平，规范油田城镇居民门诊慢性病管理工作，根据东营市人力资源和社会保障局《关于做好2013年度城乡居民基本医疗保险门诊慢性病管理工作有关问题的通知》（东人社字〔2013〕383号）精神，现就油田组织开展门诊慢性病鉴定有关问题通知如下：一、门诊慢性病保障范围及种类门诊慢性病是指短期内不能治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入门诊统筹基金支付范围的疾病。实行定病种管理，分为特殊门诊慢性病和普通门诊慢性病。（一）特殊门诊慢性病是指恶性肿瘤（含白血病）、器官移植（抗排异治疗）、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍（躁狂抑郁性精神障碍）4种疾病（二）普通门诊慢性病是指尿毒症（透析治疗）、再生障碍性贫血、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病（慢性感染，有心、肾、眼、神经并发症）、高血压病（合并心、脑、肾并发症）、慢性心功能不全（含肺源性心脏病）、类风湿性关节炎、脑梗塞、脑-2-出血（恢复期及后遗症期）、慢性肾小球肾炎、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、帕金森病、银屑病、系统硬化病、强直性脊柱炎、成年人腺垂体功能减退症（含席汉氏综合症）、甲状腺机能减退症、癫痫、白塞病、瑞特综合症、血友病、脑性瘫痪、孤独症、智力障碍等26种疾病。二、门诊慢性病鉴定油田城镇居民门诊慢性病由社会保险管理中心组织鉴定，执行东营市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准（具体鉴定标准见附件1）。（一）申报时间安排特殊门诊慢性病可随时到所在社会保险事务所提出申请，通过鉴定后，次月享受门诊慢性病待遇。普通门诊慢性病每年集中鉴定两次，申报日期一般为4月15日至4月30日、9月15日至9月30日。上半年鉴定通过的，自当年7月1日起享受待遇；下半年鉴定通过的，自第二年1月1日起享受待遇。（二）申报材料特殊门诊慢性病：恶性肿瘤患者提交病理报告（因病情特殊未做病理检查的，提交有明确诊断的二级及以上医院的住院病历及影像资料）、放化疗治疗方案或住院病历放化疗医嘱；器官移植患者提交移植手术住院病历、抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱；精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情-3-感障碍提交精神病专科医院（二级及以上）的门诊或住院病历、诊断证明、治疗方案或治疗医嘱。携带本人身份证、社会保障卡，填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》。普通门诊慢性病：提交二级及以上医院诊断证明、申报病种相关的住院病历（出院记录或最近1年的门诊病历）、化验单、检查报告单等，携带本人身份证、社会保障卡，填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》。（三）申报流程各二级单位负责组织参保人员门诊慢性病鉴定申请、相关资料的收集整理工作，社会保险事务所依据相关规定及鉴定标准对参保人员提交的资料及相关情况进行初审，初审合格的填写《胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表》，社保所依据初审情况完善既往病例及相关资料摘要等内容并出具初审意见，将申报情况汇总后与《鉴定申请表》及参保人员提交相关资料一并上转社保中心居民医保科。社保中心依据申报人员情况，按申报病种、居住区域分批次进行鉴定，各二级单位由专人负责组织相关人员按时参加鉴定。聘请相关专业专家组成鉴定小组，开展鉴定工作。医疗专家负责根据鉴定标准结合申请人的临床症状、阳性特征等作出初步诊断，经鉴定小组会诊研究形成鉴定意见，报社会保险管理中心审批。三、门诊慢性病就医管理-4-（一）定点选择门诊慢性病患者应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择一家二级以上定点医疗机构（名单附后）就医购药，并报所属社会保险事务所备案。长期居住外地的门诊慢性病患者，可在居住地选择一家二级及以上定点医疗机构就医购药，并报所属社会保险事务所备案。门诊慢性病患者因鉴定病种需转外住院或门诊治疗的，需转局外三级定点医疗机构，并按照医疗保险相关规定办理转诊手续准后，方可外出就医或购药。定点医疗机构变更每年办理一次，须在当年12月底前到所属社会保险事务所办理变更手续。（二）结算方式门诊慢性病施行联网结算。本地联网结算的门诊慢性病患者因慢性病发生的门诊医疗费用仅支付个人自付部分，统筹基金支付部分由定点医疗机构每月与社保部门进行结算。异地安置人员发生的未能联网结算门诊慢性病费用，由个人先行垫付后，到所属社会保险事务所报销，报销时提交发票、处方、化验检查报告单、门诊病历复印件、社会保障卡。（三）其他规定门诊慢性病患者应遵守定点医疗机构管理制度，不得提出与门诊慢性病无关的诊疗用药要求。与门诊慢性病无关的诊疗-5-用药，定点医疗机构应予拒绝，相关费用社保部门不予结算。四、门诊慢性病待遇标准城乡居民门诊慢性病医疗费起付标准为每半年200元，其中，尿毒症（透析治疗）和血友病门诊治疗不设起付线。门诊慢性病费用支付范围和支付比例按城镇居民基本医疗保险住院费的有关规定执行。年度统筹金支付累计按门诊慢性病医疗费与住院医疗费用中统筹金支付部分之和计算，合并使用统筹金最高支付限额。五、责任追究门诊慢性病患者享受待遇期间，经社保部门检查发现病情已不符合门诊慢性病鉴定标准的，不再享受门诊慢性病待遇。对于伪造病历、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊慢性病资格的，一经查实，取消其门诊慢性病资格，追回已报销资金，并依法追究当事人责任。门诊慢性病患者中断缴费的，中断年度丧失享受门诊慢性病待遇资格。附件：1．东营市城镇居民医疗保险门诊慢性病鉴定标准2．胜利油田城镇居民门诊慢性病鉴定申报表３．胜利油田城镇居民医疗保险门诊慢性病定点医疗机构名单４.胜利油田城镇居民医疗保险门诊慢性病申报汇总表-6-二〇一三年四月八日-7-附件1东营市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准根据临床诊断标准，门诊慢性病总准入标准为：诊断标准与处置指征明确；已经确诊；病情相对稳定，适合在门诊治疗；病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。具体标准如下：一、循环系统（一）高血压病(合并心、脑、肾并发症）1．提供相关病史资料。2．心电图、X线或超声心动图示：左心室肥大。3．眼底动脉硬化Ⅱ期：视网膜动脉呈铜丝状或银丝状，二级分枝以后见动静脉交叉压迫症。4．蛋白尿（或）血清肌酐浓度增高＞177μmol/L。5．大动脉有粥样斑块或钙化。6．脑出血，脑血管性痴呆，脑梗死（CT或MRI证实），有高血压脑病伴肢体障碍。7．左心衰竭、心绞痛、心肌梗死病史。8．肾功能衰竭，提供近三月内肾功能不全病史，血清肌酐-8-SCR＞177umol/L，尿素氮＞14.3mmol/L。9．在Ⅱ期视网膜改变基础上出现视网膜出血或渗出或视神经乳头水肿。10．夹层动脉瘤，症状性动脉闭塞病。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备高血压诊断标准及第2-5项其中两项指标，或6-10项其中一项者可以确定。（二）慢性心功能不全（含肺源性心脏病）1．左心功能不全（1）提供相关病史资料。（2）有劳力性、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。（3）X线胸片：左心影增大、肺淤血，叶间裂增厚等。（4）超声心动图：左心室壁运动减弱，EF＜45%。（5）放射性核素造影，左室舒张末期容量、峰值等参数异常。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备第（2）（3）（4）（5）不少于两项者综合确定。2．右心功能不全（1）有原发性心脏病临床表现。（2）有体循环淤血表现，辅助检查提示肺动脉高压、右心扩大。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备上述两项可确定。-9-3．肺源性心脏病（1）提供相关病史资料。（2）有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿，重者有紫绀、右心功能不全表现。（3）有肺动脉高压、右室增大的诊断依据：心脏超声符合肺心病诊断标准。评定标准：具备上述三项可确定。二、消化系统（三）慢性肝炎1．提供相关病史资料。2．病毒标志物阳性或免疫性肝炎指标阳性。3．半年内两次以上肝功能化验（须有下列之一项者）（1）ALT＞正常2倍。（2）BIL＞34.2μmol/L。4．肝穿提示炎症G2。评定标准：具备1、2、3项或第1、4项可确定。（四）肝硬化1．提供相关病史资料。2．B超或CT影像学诊断肝硬化或慢性肝损害。评定标准：具备上述两项可确定。三、泌尿系统（五）尿毒症透析治疗-10-1．提供相关病史资料。2．有少尿、浮肿、乏力、恶心、纳差、腰痛等症状。3．贫血HB≦100g/L。4．B超：双肾萎缩。5．肾功能：肌酐＞707.2umol/L。评定标准：必须具备1、5项结合其他三项综合判断。（六）慢性肾小球肾炎1．有慢性肾炎病史，并提供相关资料。2．临床表现：可有水肿、高血压。3．实验室检查：蛋白尿、血尿、管型尿等表现。4．肾穿刺活组织检查符合慢性肾炎病理类型。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备第1、2、3或第1、4两项可确定。四、血液系统（七）再生障碍性贫血符合1987年第四届全国再障学术会议修改诊断标准：1．全血细胞减少，网织红细胞计数绝对减少。2．一般无肝脾肿大。3．骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低。4．能除外引起全血细胞减少的其它疾病。5．一般抗贫血治疗无效。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备上述五项标准-11-综合判断。（八）血友病1．提供相关病史资料，二级以上医院明确的诊断证明。2．反复出血，特点为：自发或轻微外伤即见渗血不止，甚至持续数天，多为瘀斑、血肿；膝、踝、肘、腕等关节易出血，反复出血可致关节畸形，口鼻粘膜出血也多见。3．实验室检查（1）凝血象检查见凝血时间延长，凝血酶原消耗不良。（2）凝血因子测定异常。评定标准：具备上述三项可确定。五、风湿性疾病（九）系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）符合美国风湿病学会ARA1997年再次修正分类标准：1．颧颊部红斑。2．盘状狼疮。3．光敏感。4．口腔溃疡。5．非侵蚀性关节炎。6．胸膜炎或心包炎。7．蛋白尿（＞0.5g/d、尿常规＋＋＋）或尿细胞管型。8．癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9．溶血性贫血或白细胞减少（4×109/L）或淋巴细胞减-12-少(1.5×109/L)，或血小板减少(10×109/L)。10．抗dsDNA抗体阳性，或抗SM抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性包括抗心磷脂抗体，或狼疮抗凝物，或至少持续六个月梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性。11．抗核抗体ANA滴度异常。评定标准：必须提供相关病史资料，具备上述四项及以上，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可确定。（十）类风湿性关节炎根据美国风湿病学会(ＡＲＡ)1987年修订的类风湿性关节炎RA诊断标准：1．晨僵≥1小时≥6周。2．3个或3个以上关节肿≥6周。3．腕关节、掌指关节、近端指间关节肿≥6周。4．对称关节肿≥6周。5．皮下结节类风湿结节。6．RF类风湿因子阳性滴度1:32。7．手部X线片改变骨质疏松和关节间隙狭窄。评定标准：必须提供相关病史资料，且具备上述７项中的四项及以上可确定。（十一）系统硬化病以1980年美国风湿病学会ARA提出的系统硬化病硬皮病分类标准作为诊断标准。-13-ARA系统硬化病硬皮病分类标准：1．主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指跖趾关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干胸、腹部。2．次要条件（1）指硬化：上述皮肤改变仅限手指。（2）指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕，或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。评定标准：必须提供相关病史资料，具备主要条件或两项及以上次要条件综合判断。（十二）白塞病国际白塞病研究组1990年制定的诊断标准：1．反复口腔溃疡：1年内至少反复发作3次。2．复发性生殖器溃疡或瘢痕尤其是男性。3．眼病变：前和/后葡萄膜炎、裂隙灯检查时玻璃体浑浊或视网膜血管炎。4．皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春期后（未服用糖皮质激素）出现的痤疮样结节。5．针刺试验阳性。评定标准：必须提供相关病史资料，具备第1项及其他４-14-项中两项以