佛山市南海区妇幼保健院张水堂主任医师、硕士生导师

佛山市南海区妇幼保健院张水堂主任医师、硕士生导师手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。一、概念手足口病是由肠道病毒【以柯萨奇A组16型(CoxA16)，肠道病毒71型(EV71)多见】引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。小RNA病毒科肠道病毒的柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；肠道病毒的埃可病毒（ECHOvirus）肠道病毒71型（EV71）其中以EV71及CoxAl6型最为常见。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。手足口病的病原：二、病原学肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病。1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。三、流行病学1、流行概况20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年。20世纪90年代后期EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71。1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌炎。手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。通常以发病后一周内传染性最强。人对肠道病毒普遍易感。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。肠道病毒主要经粪-口和或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。2、传染源和传播途径人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。3、易感性急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。（主要侵犯手、足、口、臀四个部位）(皮疹：不痛、不痒、不结痂、不结疤四不特征）三、临床表现1、普通病例表现少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。（1）、神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。（2）、呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。（3）、循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。2、重症病例表现3、临床图谱1、血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。2、血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。3、脑脊液检查神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。四、实验室检查4、病原学检查肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。5、血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。1、胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。2、磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。3、脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。4、超声心动图左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。5、心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。五、物理学检查1、临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。（1）、普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。（2）、重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。六、诊断标准2、确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。（1）、肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。（2）、分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。（3）、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。七、鉴别诊断1、普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。各种病毒性疾病所致口腔、粘膜水疱性损害鉴别表(摘自临床皮肤病学)疾病年龄形态分布全身症状疱疹性咽峡炎儿童散在性针尖大的水疱咽腭、扁桃体起病有38-40度发热疱疹性齿龈口腔炎常1-6岁散在性2-5毫米水疱唇、齿龈、口腔前驱期有发热及倦怠复发性疱疹儿童或成人丛簇性小水疱唇或口腔一般无带状疱疹儿童或成人单侧集簇性水疱颊、腭、齿龈、舌齿龈、舌神经痛、倦怠、皮损手、足、口病儿童少数分散较大的水疱不规则分散于口腔微热、指、趾亦有水疱手足口病与口蹄病鉴别表(摘自临床皮肤病学)鉴别要点手足口病口蹄病病毒EV71感染与CoxA16柯萨奇A1潜伏期4-7日2-8天传染途径人与人家畜与人好发人群学龄前儿童牧民\兽医及儿童发疹特点指(趾)背面及侧缘有水疱,不易破.周围有红晕.峡\硬\腭\齿银及舌部有疼痛性小水疱.掌\及指(趾)间有水疱,疱易破,形成表浅性溃疡.齿银\舌部颊部口唇皆易发生水疱全身症状轻微\有低热或无有倦怠\头痛\发热\及口腔粘膜烧灼感预后自愈轻者可自愈\重者可致死（1）、与其它中枢神经系统感染鉴别1）、其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。2）、以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。（2）、与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。（3）、循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。2、重症病例：八、重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。(一)、持续高热不退。(二)、精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。(三)、呼吸、心率增快。(四)、出冷汗、末梢循环不良。(五)、高血压或低血压。(六)、外周血白细胞计数明显增高。(七)、高血糖。九、处置流程门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)、临床诊断病例和确诊病例，按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行传染病报告。(二)、普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。(三)、3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。(四)、具备以下情况之一者应住院治疗：1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3、呼吸浅促、困难。4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。十、中西医结合治疗(一)、普通病例1、一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2、对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。(二)、重症病例1、神经系统受累治疗(1)、控制颅内高压：限制入量，予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。(2)、静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。(3)、酌情应用糖皮质激素治疗：参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d)；氢化可的松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险，可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)。(4)、其他对症治疗：降温、镇静、止惊。(5)、严密观察