吞咽障碍的评估与治疗

吞咽障碍的评定与治疗黄晓煌基本概念吞咽吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程吞咽障碍由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块神经:5对颅神经、2对颈神经调控中枢:2个,位于脑干和大脑皮层■人类最复杂的行为之一■不是一个随意活动，而是一种复杂的反射活动,必须有特定的刺激才能引起。■吞咽反射（swallowingreflex）是机体的一个重要的反射活动。■吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动。吞咽障碍的分类结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制神经性疾病肌肉、骨骼运动不协调年老体弱;痴呆;重症肌无力吞咽过程的分期吞咽动作一般分为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期五个阶段。根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，又将吞咽全过程分为口腔期、咽期和食管期认知期是看到事物到产生“吃”动作的过程，与大脑的高级中枢有关，受意识控制。口腔准备期是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞咽的食团，受意识的控制，此期时间的长短与食物的性状有关。口腔期或称随意期:■指食团从口腔进入咽部。■在来自大脑皮层的冲动的影响下随意开始的。首先在舌后面形成食团，然后舌尖上举，接触硬腭，再由下颌舌骨肌收缩，将食团推向软腭后方而至咽部。■舌的运动对该期的吞咽动作是非常重要的。舌上的食物被舌的翻卷主动送至口腔后部，并将食物压入咽部■该期是在大脑皮层控制下进行的，属随意动作，又称为随意期。咽期:■食团从咽进入食管上端。■由于咽与口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，须关闭咽与鼻腔、喉腔通道，食物才经咽入食管。■吞咽时由于食团刺激了软腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩；使软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通路,不让食物进入鼻腔；同时声带内收，会厌软骨向后弯曲，喉头上举升高并向前紧贴会厌软骨，声门关闭，封闭咽与气管的通路，使呼吸暂时停止，可防止食物进入气管。此时由于喉头前移，食管上口张开，食团就从咽被挤入食管。■食团由咽部运送至食管,这是一种反射活动。■食团刺激咽部感受器，产生冲动传到脑干吞咽中枢，通过一系列快速反射动作:咽与气管的通路封闭、呼吸暂停、喉头前移、食管上口张开，食团从咽快速进入食管。■这一期进行得极快，通常约需0.1s。食管期:由食管下行至胃。■食团进入食管后，继而引起食管蠕动，即食团前端的食管壁肌肉舒张，食团后端管壁肌肉收缩。这种肌肉的顺序收缩，将食团推向前进。当食团到达食管下端时，贲门舒张，食团便进入胃中。吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的活动。■感受器位于软腭、咽后壁、会咽和食管等处■传入神经包括来自软腭（第5、9对）、咽后壁（第9对）、会咽（第10对）和食管（第10对脑神经）等处的传入纤维。■基本中枢位于延髓■传出神经在第5、9、10、11、12对脑神经■效应器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等从吞咽开始至食物到达贲门所需的时间，与食物的性状及人体的体位有关。液体食物需3~4s，糊状食物约5s，固体食物较慢，需6~8s,一般不超过15s。吞咽障碍各期特点1、口腔准备期和口腔期障碍表现为开口、闭唇困难，流口水，食物从口中洒落，咀嚼费力，食物向口腔后部推进困难（口腔控制食物的能力降低而导致食物过早地进入咽部、甚至进入喉和气管即发生吞咽前吸入）。2、咽期障碍表现为吞咽时食物逆流入鼻腔，（如喉闭合不全食物进入喉及气管即发生吞咽期吸入）；吞咽动作完成后食物停留在咽壁、会厌谷和梨状隐窝，（这些停留的食物可溢入喉及气管即发生吞咽后吸入）。•吸入症状的严重程度取决于吸入物的数量和性质以及病人通过反射或主动咳嗽以清洁气道的能力，如吸入的微粒较大即引起咳嗽、喘息、呼吸困难、发绀、心率过速；吸入的微粒较少时仅引起摄食时或摄食后咳嗽、发声异常；如果喉及声门下区的敏感性丧失（吸入物进入气管也不能引起咳嗽反射，这种吸入称寂静吸入或隐性误吸）。这类病人发生肺炎、脱水和死亡的危险性明显增加。因此，凡出现咽分泌物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部发出咕噜声、呼吸短促、发热、支气管炎和肺炎等气管吸入的间接征象应怀疑寂静吸入。3、食管期障碍包括食管平滑肌蠕动障碍、环状咽肌和食管下端弛缓不能或关闭不全。当食管下括约肌关闭不全时酸性溶液和胃内容物反流入食管甚至到达咽部再流入喉，从而引起声音嘶哑或喉痉挛。如果大量的反流物吸入则很容易发生严重的肺部并发症。危险信号食物或药物无法下咽吞咽时咳呛，喝水时尤为时显吞咽后感到食物停顿在食道或胸口在吃过东西以后口腔有食物残留或感到有食物返回口腔经常有烧心感或口苦感危险信号嗓音发生改变言语交流时感到嗓音有一种湿润或带有咕噜声经常要做清嗓子的动作，尤其是进食的时候更为明显反复发生不明显原因的肺炎其他相关因素：持续体重下降和营养不良等评估的意义确定吞咽障碍是否存在提供吞咽障碍解剖和生理学依据确定患者吞咽相关的风险因素（误吸等）确定是否需要改变提供营养的方式为吞咽障碍进一步检查和治疗提供依据评估的流程筛查吞咽功能评估进一步实验室评价筛选是否吞咽障碍饮水试验反复唾液吞咽试验继续观察基本排除吞咽障碍口颜面功能评估直接摄食评估问诊临床评估实验室检查吞咽障碍分级监测VFSSVESS测压放射性SEMG超声脉冲血氧定量法FEESMBSS治疗吞咽障碍评估流程评估的内容CED临床表现吞咽功能评估口颜面功能评估摄食-吞咽过程的评估摄食-吞咽功能等级评定实验室检查吞咽障碍临床检查（CED）Ⅰ．主述A．吞咽困难的持续时间B．吞咽困难的频度C．间断与连续的吞咽困难D．加重与缓解因素1.固体、半固体和流食2.热冷的影响E．症状1.梗阻感2.口与咽喉痛3.鼻腔反流4.口腔气味5.吞咽时伴噎和咳嗽6.既往肺炎史7.其他呼吸系统症状（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）8.胃食管反流（烧心感）9.胸痛F．继发症状1.体重减轻2.饮食习惯改变3.食欲改变4.味觉变化5.口腔干燥或唾液粘稠6.言语和嗓音异常7.睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般状况B．家族史C．以前的吞咽检查D．神经病学状况E．肺部情况F．外科情况G．X-线检查H．精神/心理病史I．目前的治疗J．服药情况1.现在和既往服药情况2.处方药3.非处方药Ⅲ．临床观察A．胃管B．气管切开术（管的种类）C．营养/脱水情况D．流涎E．精神状态1.注意力2.定向3.接受/表达语言4.视知觉-运动功能5.记忆障碍Ⅳ．临床检查A．言语功能（噪声、共鸣、发音）B．体重C．吞咽肌和结构1.面部表情肌2.咀嚼肌3.病理反射4.口腔黏膜5.牙齿6.腭咽肌7.舌8.感觉9.喉内肌10.喉外肌11.吞咽测试与吞咽有关的临床表现病史服药史营养状态与吞咽有关的临床表现（记录表）全身状态：（1）发热：有无（2）营养不良：有无（3）脱水:有无（4）屡患吸入性肺炎：是否意识水平：深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡清醒高级脑功能：（1）听理解障碍：无轻度中度重度（2）认知障碍：是否可疑（3）情感：正常抑郁易激动易哭泣幻觉缄默一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否发声：正常异常流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否口腔内卫生：好有食物残留吞咽功能评估反复唾液唾液测试饮水试验反复唾液吞咽测试被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽观察在30秒内患者吞咽次数和活动度如30秒内能空咽3次，可具备进食能力。只能空咽0—1次时，进食可能有问题。口腔干燥时可在舌面注1ml水高龄患者30秒内完成3次即可吞咽功能评估（记录表）反复唾液吞咽测试：喉部上抬：正常不充分无呛咳：无有（吞咽前吞咽中吞咽后）饮水试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级（优）能顺利地1次将水咽下Ⅱ级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下Ⅲ级（中）能1次咽下，但有呛咳Ⅳ级（可）分2次以上咽下，但有呛咳Ⅴ级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：Ⅰ级，5秒内完成可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级吞咽功能临床评估方法：摄食-吞咽过程评估：水稀流质：蜂蜜+水浓流质：增稠剂+水糊状食物：米糊+水固体：饼干摄食-吞咽过程评估：摄食-吞咽功能等级评定Ⅰ.重度无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食—吞咽能力正常其他检查吞咽失用的检查实验室检查•诊断吞咽障碍首选的、理想的方法•评价吞咽障碍的“黄金标准”1、吞咽造影检查：观察食物的运送状况：滞留、残留、返流、溢出、渗漏、误吸吞咽启动、协调性、时序性、环咽肌功能障碍吞咽造影检查：会厌谷梨状窦喉前庭环咽肌气管2.纤维内窥镜检查（FEES）3.吞咽测压和高分辨率咽腔测压4.其他仪器检查：1）320排动态立体CT检查：2）超声检查：3）放射性核素扫描：4）24小时食管PH值测定：5）肌电图：6）经颅磁刺激：5注意事项：需考虑其目的，适应症，不可滥用分析检查结果吞咽障碍的类型和程度吞咽异常的可能原因最容易吞咽的食物食物放于口中的最佳位置最适合的姿势吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗吞咽障碍康复训练首先应该根据障碍的类型和程度,拟定训练目标和阶段性训练计划。康复训练方法可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）、和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练(摄食训练)。间接训练患者及家属健康宣教：患者自我了解；家属科学照顾口腔周围肌肉的运动训练颈部放松寒冷刺激法构音训练呼吸训练咳嗽训练门德尔松（Mendelsohn）手法吞咽模式训练间接训练促进吞咽反射的方法其他：如电刺激治疗球囊扩张术针灸治疗辅助器具直接训练直接训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。开始直接训练时，除了满足功能性重要条件外，不容忽视的是：要把患者本人对摄食的愿望及病症有理解，加深其对摄食训练意图的理解，再开始训练。直接训练1、调整摄食姿势吞咽障碍时，患者可先尝试30°仰卧、颈部前屈的姿势，这样，既可利用重力使食物容易被摄入和吞咽，又可以减少误吸。如果患者功能有所改善，确认能安全吞咽的话，可抬高角度。在床倾斜至60°之前应采取防止误咽的颈前屈位。有麻痹的情况下，最好采取“健康一侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至运动正常的健康一侧，使吞咽顺畅。进食者姿势：最好坐位，至少取30°的仰卧位低头吞咽会厌谷后移、气管入口收紧、咽后壁后移适于：咽期吞咽启动延迟的患者从仰头到点头吞咽仰头时会厌谷变狭小，利于挤出残留物，接着低头利于吞咽启动；适于：舌运动不足致会厌谷残留的患者仰头吞咽仰头时，因重力食物易通过口腔至舌根部适于：舌后推力差致食团口内运送慢的患者侧方吞咽头侧健侧时，食团因重力移向健侧；头侧向患者时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物适于：单侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）的患者转头吞咽头转向患侧时，关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，且关闭该侧气道适于：单侧咽部麻痹（同侧咽部有残留）的患者空吞咽和交互吞咽进食后反复几次空吞咽，或饮少量水再进食适于：咽收缩无力（全咽残留物）的患者直接训练2、整食物形态对轻度吞咽