2015NCCN非小细胞肺癌指南第七版解读

2015年第7版NCCN.org非小细胞肺癌NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南®）王奕丹2016.5.121类：基于高水平证据，NCCN一致认为此项治疗合理。2A类：基于低水平证据，NCCN一致认为此项治疗合理。2B类：基于低水平证据，NCCN基本认为此项治疗合理。3类：基于任何水平证据，NCCN对此项治疗是否合理存在重大分歧。所有推荐均为2A类，除非另有说明临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。NCCN对证据和共识的分类目录晚期或转移性肿瘤的全身治疗靶向治疗12转移癌的全身治疗增敏EGFR突变阳性ALK阳性腺癌，大细胞，不明确型NSCLC鳞状细胞癌晚期肿瘤：可能获益最高、同时医师和患者都认为毒性可以接受的药物方案应作为晚期肺癌初始治疗。分期、体重下降、体能状态和性别可预测生存。与最佳支持相比，含铂化疗可延长生存、改善症状控制并得到更好生活质量。非小细胞肺癌的的组织学类型在全身治疗的选择中非常重要。在适合的患者中，新药联合铂类在总缓解率(≈25%-35%)、至进展时间(4-6个月)、中位生存期(8到10个月)、1年生存率(30%-40%)和2年生存率(10%–15%)上达到了较稳定的水平。任何年龄的不适合患者(体能状态评分3-4分)都不能从细胞毒性药物治疗中获益，只有EGFR突变阳性患者可使用厄洛替尼。晚期或转移性肿瘤的全身治疗晚期或转移性肿瘤的全身治疗一线治疗贝伐珠单抗+化疗或单纯化疗适用于体能状态评分0-1的晚期或复发性非小细胞肺癌患者。贝伐珠单抗应用药至疾病进展。厄罗替尼推荐用于增敏EGFR突变患者的一线治疗，而不应被用于EGFR突变阴性或EGFR突变状态未明患者的一线治疗。阿法替尼适用于增敏EGFR突变的患者。克唑替尼适用于有ALK重排的患者。晚期或转移性肿瘤的全身治疗一线治疗顺铂/培美曲塞在非鳞状细胞癌患者中较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。与顺铂/培美曲塞相比，顺铂/吉西他滨在组织学类型为鳞癌的患者中有更好的疗效。顺铂或卡铂已被证明与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春碱、长春瑞滨、培美曲塞或白蛋白结合紫杉醇。如果现有数据显示有效和毒性可耐受，新药/非铂类联合方案是合理的替代方案(如吉西他滨/多西他赛、吉西他滨/长春瑞滨)。1-2个疗程后进行缓解评估，然后每2-4个疗程评估一次。晚期或转移性肿瘤的全身治疗维持治疗继续维持治疗是指在治疗4-6个周期之后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。与化疗联合使用的贝伐珠单抗应当持续使用至疾病进展或者出现不可接受的毒性反应，用药方案应按照支持其使用的临床试验设计进行。4-6周期含铂两药化疗联合贝伐珠单抗后可使用贝伐珠单抗继续维持治疗(1类)。非鳞状细胞癌的患者，在4-6个周期顺铂联合培美曲塞方案化疗之后可使用培美曲塞继续维持治疗(1类)。非鳞状细胞癌的患者，在4-6个周期贝伐珠单抗、培美曲塞、顺铂/卡铂化疗之后可使用贝伐珠单抗+培美曲塞继续维持治疗(1类)。4-6周期含铂两药化疗后使用吉西他滨维持治疗(2B类)。�晚期或转移性肿瘤的全身治疗维持治疗换药维持治疗是指在初始治疗4-6个周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。两项研究显示，在一线治疗4-6个周期之后没有出现疾病进展的患者中开始使用培美曲塞或厄洛替尼的治疗能够带来无进展生存和总生存的受益。非鳞状细胞癌的患者，在一线含铂两药化疗4-6个周期后开始使用培美曲塞治疗(2B类)。在一线含铂两药化疗4-6个周期后开始使用厄洛替尼治疗(2B类)。对于组织学类型为鳞状细胞癌的患者，在一线含铂两药化疗4-6个周期后开始使用多西他赛治疗(2B类)。晚期或转移性肿瘤的全身治疗后续治疗在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，下列已确定作为二线药物。与多西他赛相比，Nivolumab能提高存活率。多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。在腺癌或大细胞癌患者中，培美曲塞被认为与多西他赛相当，而毒性较低。雷莫芦单抗+多西他赛与单纯多西他赛相比能改善生存。厄洛替尼优于最佳支持治疗。阿法替尼适用于增敏EGFR突变的患者。色瑞替尼适用于使用克唑替尼后进展或无法耐受克唑替尼的ALK重排患者。新出现的基因变异患者靶向药物遗传改变（即驱动事件）可用靶向药物BRAFV600E突变威罗菲尼达拉菲尼MET扩增克唑替尼ROS1重排克唑替尼HER2突变曲妥珠单抗（2B类）阿法替尼（2B类）RET重排卡博替尼（2B类）ref.MS-8、MS-9、MS-10靶向治疗贝伐珠单抗阻断血管内皮生长因子适用于不能切除的局部晚期、复发或转移性非鳞状细胞癌建议贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂治疗晚期非鳞状非小细胞肺癌患者贝伐珠单抗和化疗，必须满足以下条件：非鳞状细胞癌并且最近无咯血的历史对于非鳞状非小细胞肺癌或非小细胞肺癌且PS0-1，对ALK基因重组或增敏EGFR突变的患者，贝伐珠单抗联合化疗是推荐的选项之一靶向治疗厄洛替尼EGFR的小分子抑制剂建议厄洛替尼（1类）作为治疗晚期、复发或转移性非鳞状非小细胞肺癌且有已知活动性增敏EGFR突变的患者的一线治疗《ESMO指南》规定，只有非鳞状细胞癌（如腺癌）患者应评估EGFR突变。纯鳞状细胞癌患者不太可能有增敏EGFR突变；然而，腺鳞癌患者可能具有突变。靶向治疗阿法替尼EGFR的小分子抑制剂建议将阿法替尼用于具有致敏EGFR突变的转移性非鳞状细胞癌患者的一线治疗（1类）阿法替尼改善具有增敏EGFR突变的转移性腺癌患者的PFS(P=0.001)阿法替尼对一线化疗后疾病进展的患者有疗效，也建议阿法替尼用于后续治疗III期顺铂/培美曲塞阿法替尼PFS6.9个月11.1个月靶向治疗克唑替尼靶向ALK、ROS1和MET用于治疗有ALK基因重排的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。对一线化疗前发现ALK重排患者，克唑替尼从2A类→1类适合体能状态为0-4的患者。建议为一线全身治疗后疾病进展的具有ALK重排的患者后续治疗。靶向治疗NivolumabPD-1抑制剂，它可抑制程序性死亡（PD-1）受体，提高了抗肿瘤免疫力；PD-1受体在活化细胞毒性T细胞中表达。建议nivolumab作为使用以铂为主的化疗期间或之后疾病进展的转移性非鳞状非小细胞肺癌患者的后续治疗。（1类）III期随机试验多西他赛nivolumabCheckMate-057OS8~9个月17.2~19.4个月CheckMate-017OS6.0个月9.2个月缓解率9%20%靶向治疗雷莫芦单抗抗VEGFR2联合多西他赛最近被FDA批准用于治疗以铂为主的化疗期间或之后疾病进展的转移性非小细胞肺癌患者。如果有[或无]ALK重排或增敏EGFR突变的患者接受适当的靶向治疗后疾病进展，他们有资格接受雷莫芦单抗/多西他赛治疗。III期随机试验多西他赛多西他赛+雷莫芦单抗REVELOS9.1个月10.5个月小结一线治疗二线治疗三线治疗EGFR（-）ALK（-）突变状况未知含铂两药+抗VEGFR（贝伐）顺铂/卡铂+培美曲赛＋吉西他滨+多西他赛＋紫杉醇+长春瑞滨+长春碱+白蛋白结合紫杉醇Nivolumab多西他赛培美曲赛（仅限非鳞）雷莫卢单抗+多西他赛厄洛替尼吉西他滨临床试验最佳支持治疗EGFR（+）50%吉非替尼厄洛替尼阿法替尼EGFR-TKIEGFR-TKIALK（+）3%~11%克唑替尼色瑞替尼THANKYOU