江西丰城电厂事故典型案例分析

中交集团安全生产专家组成员刘建电话：136212365602020年2月24日典型事故案例江西丰城11.24事故案例简介（一）发生时间2016年11月24日7时33分（二）发生位置江西省丰城市石上村丰城电厂二期工程厂区北面，江西丰城发电厂三期扩建工程在建7#冷却塔筒壁顶部。一、事故回顾（三）事故经过及人员伤亡2016年11月24日6时许，7#冷却塔筒壁完成52节混凝土浇筑后，混凝土和钢筋作业人员离开施工现场，木工作业人员共计70人分布在筒壁四周作业平台拆除50节模板，设备操作人员3人在平桥上部值守，另有19人在冷却塔底部中央竖井及水池底板处作业。一、事故回顾2016年11月24日7时33分，7#冷却塔顶部50至52节混凝土从后期浇筑完成部位开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌、坠落，作业人员随筒壁及模架一起坠落，在筒壁坍塌过程中平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌句号。事故持续时间24秒。倾塌事故导致筒壁作业人员70人、设备操作人员3人高空坠落身亡，塔底作业人员19人全部生还，其中两人轻伤。7423一、事故回顾丰电三期工程拟建设两座高168米、直径135米的双曲线型自然通风冷却塔。2016年6月18日，丰电三期扩建工程建设由土建施工进入安装阶段。丰电三期扩建项目位于丰城市西面石上村铜鼓山，总投资额76.7亿元，拟建2台100万千瓦超超临界燃煤机组。两台机组计划于2017年年底、18年年初分别投产发电。一、事故回顾2016年9月13日，丰城电厂3期工程曾举行“协力奋战100天”动员大会。工程负责人在会上表示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工进度。一、事故回顾江西丰城电厂是国家“九五”期间的重点工程，是由江西省投资公司、中国国电集团分别按55%、45%股份比例组建的有限责任公司。发生事故的三期工程建设单位为江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂，监理单位为上海斯耐迪工程咨询有限公司，总承包为中国电力工程顾问集团中南电力设计院，施工单位是河北亿能烟塔工程有限公司。丰电三期工程指挥部总指挥名为邓勇超，中南电力设计院丰电三期项目部经理名为李峻。原计划1机组将于2017年11月28日投产发电。2012年6月8日，中国能源建设集团所属湖南火电建设公司分包单位河北亿能烟塔工程公司在云南威信县煤电一体化项目冷却塔施工中，脚手架坍塌，造成7人坠落死亡。一、事故回顾江西省公安消防总队接到警情后，立即启动跨区域应急救援增援预案，一次性调集宜春、南昌、新余、吉安四个消防支队以及总队全勤指挥部共277名消防指战员、43辆消防执勤车、10条消防搜救犬、12台生命探测仪、2架消防无人机参加现场救援。救援力量到场后，按照总指挥部统一部署，主要采取了四项措施展开救援行动：一、事故回顾一是侦察了解，掌握灾情。迅速利用消防搜救犬、无人机、生命探测仪等装备设备对现场展开全面侦察探测，第一时间掌握了解灾情和被埋压人员情况，为救援行动提供决策依据。二是确定重点，全力搜救。对倒塌现场可能埋压人员的部位进行重点搜救，按照由浅入深、由易到难、先重点后一般、先重伤后轻伤的原则，采取搜救犬搜寻和仪器侦测、人工挖掘和工程设备相结合的方法，全力搜救被埋压人员一、事故回顾三是安全监护，严防次生灾害。对灾害现场进行科学评估，对隐患部位进行醒目标示，设置安全观察哨、规定紧急撤离信号和路线，确保救援人员的绝对安全，切实防止二次事故的发生。四是划分区域，分组作业。将救援现场划分为7个区域，每个区域配置两个救援组开展轮换救援作业，对已经搜救的区域及时标示，防止重复搜救，最大限度提高救援效率。一、事故回顾2016年11月28日凌晨1.张某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司董事长）2.尹某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部总工程师）3.吴某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部常务副经理）4.宋某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部工程部部长）一、事故回顾5.刘某某（男，河北亿能烟塔工程有限公司丰电三期扩建工程项目部安检部部长）6.郭某某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部安健环部经理）7.顾某（男，中国电力工程顾问集团中南电力设计院有限公司丰电三期扩建工程项目部工程管理部经理）一、事故回顾8.胡某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部总监）、9.缪某某（男，上海斯耐迪工程咨询有限公司丰电三期扩建工程项目部工程监理部安全副总监）一、事故回顾人员伤亡和财产损失情况事故造成73遇难，2人受伤住院治疗。死亡陪偿基数：120万二、事故原因分析1混凝土未凝结即拆模版。50混凝土实际小时龄期29-3351混凝土实际小时龄期14-1852混凝土实际小时龄期2-5技术人员报告未凝结，但没有管2气温骤降，混凝体强度增长慢1121211124450节0.89-2.35Mpa51节0.29Mpa标准要求506Mpa以上才可以拆间接原因涉事企业作为安全生产主体责任单位，存在的主要问题。1、赶工期。7#437-212天-110天；2、违规更改设计。3、以不正当手段获得建设批复。4、违规分包。5、现场混乱。6、使用不合格水泥。7、安全生产教育培训严重缺失。涉事企业存在的主要问题间接原因1、安全生产管理机制不健全。无机构条例23条，无安全总监2、对项目部管理不力。项目经理长期不在岗。未要求按照危险较大分部分项管理3、现场管理混乱。以包代管，夜间舞蹈人带班，无交底，违规垂直交叉作业，没有督促整改，培训不够，演练没有4、安全技术措施存在严重漏洞。5、拆模等关键工序管理失控。涉事河北亿能存在的主要问题间接原因违规出借资质，以内部承包及授权委托的形式，允许社会自然人以公司名义与河北亿能公司签订承包合同。仅收取管理费，未对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。涉事魏县奉信劳务公司存在的主要问题间接原因在2016年4月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识和经验，内部试验室人员配备不符合规定要求。生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题间接原因1、管理层安全意识薄弱，安全生产管理机制不健全。无机构条例23条，无安全总监2、对分包单位缺乏有效管控。危险性较大的分部分项工程没有管控，降温没有督促，检查不认真不深入。3、项目现场管理制度流于形式。项目经理驻场时间不足，没有督促，培训不够，演练没有4、无证上岗，无能力履职。涉事中南电力设计院存在的主要问题间接原因制度不全。检查不够。人员不足。中南电力设计院上级中电工程集团以及上上级中国能源建设集团间接原因在2016年4月份无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复、尚未获得设立批复的情况下违规向丰城发电厂三期扩建工程项目供应商品混凝土。生产经理不具备混凝土生产的相关知识和经验，内部试验室人员配备不符合规定要求。生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。涉事丰城鼎力建材公司存在的主要问题间接原因1.对项目监理部监督管理不力。配置不满足监理合同要求，数量不足，未进行岗前培训。公司未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。2.对拆模工序等风险控制点失管失控。未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题间接原因3.现场监理工作严重失职。未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改，未按要求在浇筑混凝土时旁站，对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。对土建监理工程师管理不严格，放任其在职责范围以外标段的《见证取样委托书》上签字，安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。涉事上海斯耐迪公司存在的主要问题（续）间接原因1.未经论证压缩冷却塔工期。发电厂要求工程总承包单位大幅压缩工期后，未按规定对工期调整的安全影响进行论证和评估。在其主导开展的“大干100天”活动中，针对7号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量增加等情况，未加强督促检查，未督促监理、总承包及施工单位采取相应措施。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题间接原因2.项目安全质量监督管理工作不力。对进场监理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严，未按合同规定每季度对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底，对施工方案审查把关不力，未发现施工方案缺少拆模工序管理措施的问题，未发现施工现场长时间垂直交叉作业的问题。对总承包单位和监理单位现场监督不力的问题失察。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题间接原因3.项目建设组织管理混乱。工程建设指挥部成员无明确分工，也未对有关部门和人员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设,但其不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检查。涉事丰城三期发电厂存在的主要问题刑事责任31人行政责任47人移交1人单位5家亿能、中南设计院：资质加2000万斯耐迪：降级加1000万奉信劳务：吊销资质鼎力建材：吊销资质与事故有关责任人员主要处理方式：追究刑事责任降级撤职记大过警告诫勉谈话四、对与事故有关责任人员的处理建议生产经营单位安全生产职责义务生产经营单位职责义务1.遵守安全生产法律法规。2.加强安全生产管理。安全管理机构、安全管理人员3.建立健全安全生产责任制和规章制度。执行、监督清污连续4.改善安全生产条件。人财物、准产结维修5.推进安全生产标准化建设。生产经营单位职责义务6.提高安全生产水平。7.执行依法制定的保障安全生产的国家标准和行业标准。建议：尽量高于！1124凝固时间8.具备安全生产安全生产法律法规、标准的条件才能生产。过程合法合理，不仅仅是结果合法生产经营单位职责义务9.建立机制加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。10.提取和使用安全费用专门用于改善安全生产条件。11.生产经营规模较小、不建立应急救援组织的单位应指定兼职的应急救援人员。生产经营单位职责义务12.危险物品的生产、经营、储存、运输及矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位应配备应急救援器材、设备和物资，进行经常性维护、保养，保证正常运转。13.事故发生单位应及时全面落实整改措施。生产经营单位发生生产安全事故造成人员伤亡、他人财产损失的应依法承担赔偿责任。生产经营单位职责义务14.事故责任人未承担赔偿责任，经法院采取执行措施后仍不对受害人给予足额赔偿的，应继续履行赔偿义务。关注相关方！法定代表人和实际控制人同为安全生产第一责任人原出发点：表里如一针对目标：私企20135.28桃子沟煤矿纠正偏差：投资人去掉容易误区：国企央企究竟谁是实际控制人？技术负责人负有安全生产技术决策和指挥权原出发点：技术负责，内行指导针对目标：技术负责人只管生产纠正偏差：谁官大谁说了算澳大利亚救援容易误区：技术负责人全面管理？只有技术！其他的配合由其他部门完成：人事、财务、党群、监督、考评。。。。强化部门安全生产职责，落实一岗双责原出发点：各扫门前雪针对目标：各部门只管业务，不管安全纠正偏差：安全是安全生产部的事情容易误区：安全生产部让我们怎么办我们就怎么办生产经营单位安全生产职责义务4.安全生产规章制度建立及执行10.事故报告及事后处置、整改9.事故应