麻醉与应激反应

应激反应佛山市第一人民医院麻醉科洪彬源定义创伤或其他刺激机体神经内分泌系统反应为主的、多个系统一系列非特异性全身反应诱发因素：手术，麻醉，心理因素组织创伤：炎症与免疫反应失血，休克低氧血症，酸血症，低体温等病理生理复杂性神经内分泌反应免役系统反应凝血系统微循环改变和缺血-再灌注损伤（一）、神经内分泌反应刺激的传入：内外环境中的一切有害刺激下丘脑：靶器官→垂体和肾上腺素能反应→植物神经系统→机体代谢和重要脏器功能应激反应病理生理图疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素靶器官----------------下丘脑垂体(ACTH、TSH、ADH、GH等)—肾上腺素能反应甲状腺(T3、T4)肾上腺皮质交感—肾上腺髓质系统(S-A-S)肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢改变功能器官改变机体激素的改变1.垂体激素(ACTH、ADH、GH)2.肾上腺皮质激素(ACTH)3.甲状腺激素(TSH)4.交感神经-肾上腺髓质系统(S-A-S)5.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(R-A-A-S)机体代谢的变化高代谢状态：分解↑，合成↓，氧耗↑糖、脂肪和蛋白质代谢的改变体液分布的变化：水钠潴留第三间隙体液增多有效循环血容量不足机体器官功能变化心血管系统：儿茶酚胺↑肾脏：ADH↑，醛固酮↑肝脏：门脉血流↓，肝功障碍呼吸系统：肺动脉压↑A-aDO2↑PaO2↓凝血机制：高凝，血栓→低凝（二）、免疫系统机体组织损伤、感染等因素补体系统、免疫细胞和其他基质细胞非特异性反应和特异性防御反应代偿性抗炎性反应综合征全身炎症性反应综合征（三）、凝血系统应激反应凝血系统内源性和外源性凝血系统高凝状态（四）、微循环改变和缺血-再灌注损伤微循环改变：缺血-再灌注损伤：能量代谢障碍、细胞内[H+]↑细胞内钙超载，氧自由基↑外周血管回心血容量↑自身输血作用，利于维持血压中心容量血管脾脏收缩动-静脉断路开放围术期应激反应围手术期定义相关因素：病人一般情况：性别年龄交感神经反应性手术大小麻醉的选择心脏手术患者围术期应激反应的特点因素较多、情况较复杂、应激反应强烈有各种基础疾患开胸刺激手术时间长创伤大体外循环（CPB）体外循环（CPB）血浆儿茶酚胺（CA）测定结果显示：NE↑↑Ep↑有关原因：血液稀释血流动力学的剧烈变动非搏动式的持续灌流麻醉减浅：Bovill研究-大剂量芬太尼CPB后5min↓53%低温和严重酸碱失衡应激反应的临床意义生理现象：有利作用病理现象：有害作用，如创伤后炎症指导调整方法应激反应的益处增强心血管系统功能保证重要脏器的血流灌注支持应激后能量供应和组织修复应激反应时神经-内分泌改变对代谢的作用激素名称糖脂肪蛋白肾上腺皮质醇异生↑，血糖↑分解↑合成↓分解↑生长激素摄取、利用↓分解↑合成↑甲状腺素分解↑分解↑合成↑肾上腺素糖原分解↑血糖↑分解↑~应激反应的害处肾脏急性肾前性肾功能衰竭（Kono等发现）肠道胃肠道功能紊乱肝脏肝功能障碍心脏心律失常缺氧性损害应激反应的害处分解代谢增加：负氮平衡，伤口愈合，褥疮体温升高：增加分解代谢，局部缺氧代谢性酸中毒：影响到微循环血液凝固性增加：微血栓，DIC应激反应的害处据统计：术后应激反应强烈者并发症发生率和死亡率明显较高Anand研究：提示心脏手术的新生儿死亡患者的应激反应水平较幸存者高调解应激反应的方法增强应激反应方法减弱或阻断应激反应的方法（围术期）增强应激反应方法当病人原有神经内分泌系统疾病•垂体功能不全•肾上腺皮质功能不全•甲状腺功能低下•有害刺激过强，病人应激反应能力相对不足心脏骤停心肺复苏体外循环心脏手术面积广泛而创伤大的手术增强应激反应方法糖皮质激素或交感胺支持疗法避免或减少使用减弱应激反应药物：吗啡、巴比妥氯丙嗪、低温，β-肾上腺素能受体阻断剂支持器官功能或对代谢的调整手术方法的改进：微创手术，腹腔镜手术麻醉技术的发展和完善1.麻醉方法与应激反应的调控2.麻醉药物与应激反应的调控3.非麻醉药物与应激反应的调控围术期应激反应的调控1.麻醉方法与应激反应的调控全凭静脉麻醉与单纯吸入麻醉静吸复合麻醉硬膜外麻醉：低位高位争论：Stenseth等肯定了TEA对抑制CABG手术中应激反应的作用临床实践：TEA能抑制CABG手术应激反应James的试验：39例行腹主动脉置换术患者硬膜外间隙阻滞不能减轻应激素上升，个体激素分泌差异大2.麻醉药物与应激反应的调控大多数静脉麻醉药吸入麻醉药阿片类药物阿片类药物下丘脑-垂体-肾上腺轴交感-肾上腺轴抑制应激激素交感-肾上腺髓质轴阿片类药物吗啡：有一定的调控作用，呈剂量依赖性小剂量：抑制ACTH释放并部分阻滞垂体-肾上腺反应1mg/kg：抑制皮质醇增加，但不能抑制生长激素的分泌4mg/kg：抑制CPB之前的血浆皮质醇和生长激素水平，但自CPB开始直至手术后，以上激素的血浆浓度持续上升一些应激激素水平升高，可能激活肾上腺髓质分泌血流动力学稳定性、强劲的镇痛效能占据了心脏麻醉中的重要地位Hicks学者研究：心脏手术中15μg/kg→30μg/kg→50μg/kg，去甲肾上腺素下降至对照水平；血浆肾上腺素和多巴胺水平变化不明显芬太尼及其衍生物Duncan表明：25～50μg/kg能够能够有效抑制新生儿心脏手术CPB之前的应激反应，而＞50μg/kg不会产生进一步的效果多数学者认为：≥50μg/kg能够抑制心脏手术中的儿茶酚胺浓度增加，然而在CPB过程中及CPB之后血浆儿茶酚胺依然明显上升原因：血液稀释、低温和非搏动式血流等。芬太尼及其衍生物优点：克服了吗啡的不足，能够更有效地抑制应激反应缺点：抑制心脏手术CPB中及CPB后的应激效果欠佳新一代阿芬太尼和舒芬太尼，尚待进一步的相关研究芬太尼及其衍生物3.非麻醉药物与应激反应的调控α2受体激动剂：Helbo-Hansen等将可乐定用于CABG术中β受体阻滞剂：艾司洛尔钙通道阻滞剂：慎用钙通道阻滞剂与β受体阻滞剂联用3.非麻醉药物与应激反应的调控硝酸酯类：降压，但能促CA释放建议与β受体阻滞剂或α2受体激动剂联合使用硫酸镁：嗜铬细胞瘤、妊高症患者及心脑外科手术患者非甾体抗炎药：TXA2/PGI2失衡是引起冠脉痉挛及心绞痛的机理之一α-肾上腺素能受体阻滞剂利尿剂胃复安肝素治疗维持体液平衡，氧治疗，体温控制3.非麻醉药物与应激反应的调控小结围手术期应激反应影响因素应激反应程度能否完全消除围手术期应激？适当的麻醉方法、合理的用药调控手段的种类繁多，只有针对具体情况进行综合防治，调控到患者最佳状态Thanksforyourattentions!