95胃癌

第三十四章胃癌皖南医学院附属弋矶山医院胃肠二科第一节胃解剖生理概要胃的位置和分区胃的韧带胃的血管胃的淋巴引流胃的神经胃壁的结构食道十二指肠肠胃胃的位置和分区（His角）角切迹U-upperM-middleL-lower胃的韧带胃的血管胃血管（后面观）胃的淋巴引流四群（引流方向）胃的神经胃受自主神经支配，支配胃的神经有交感神经和副交感神经，还有内脏传入神经。交感神经抑制胃的分泌和蠕动并传出痛觉，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。副交感神经主要促进胃的分泌和运动。胃的迷走神经胃壁的结构贲门腺－粘液幽门腺（窦幽）主、内分泌细胞胃腺（底体）－泌酸（主、壁、粘液细胞）胃的生理胃具有运动和分泌两大功能胃粘膜还有吸收某些物质的功能胃的蠕动波起自胃体通向幽门。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，频率为3次/分脉冲信号。空胃50ml，容受性舒张状况下可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。胃的运动胃液分泌正常人每日分泌量为1500－2000ml主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水胃液分泌分为基础分泌和餐后分泌餐后分泌分为三个时相：迷走相（头相）；胃相；肠相第二节胃癌•胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居第二位。•好发年龄在50岁以上。•男女发病率之比为2：1。病因病因未明，与以下多因素有关。地域环境：发病地域差别饮食生活因素：熏烤、盐腌、吸烟幽门螺杆菌（HP）感染:产氨、基因突变、损伤粘膜慢性疾患和癌前病变：胃息肉（炎性、增生性、腺瘤—癌变率10%-20%，特别是2cm）、慢性萎缩性胃炎（肠化、异型增生）、残胃（术后15-25年）癌前病变（病例组织学改变）：粘膜上皮异型增生，轻、中、重（与早期胃癌难区分）遗传和基因：一级亲属患病率高；多基因改变病理（一）、大体分型1.早期胃癌(1)定义指病变仅限于粘膜或粘膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。小胃癌：癌灶直径在6～10mm。微小胃癌：癌灶直径≤5mm。(2)肉眼形态：三型①Ⅰ型（隆起型）腔内突出。②Ⅱ型（浅表型）比较平坦。Ⅱa型（浅表隆起型）Ⅱb型（浅表平坦型）Ⅱc型（浅表凹陷型）③Ⅲ型（凹陷型）较深溃疡。2.进展期胃癌（1）定义：指癌组织浸润深度超过粘膜下层。（2）Borrmann分型：四型见图皮革胃：全胃受累、胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状、恶性度极高、转移早胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半以上，其次是胃底贲门部占1/3，胃体较少见。息肉（肿块）型溃疡局限型：界清、隆起溃疡浸润型：模糊、浸润弥漫浸润型：各层、全周侵润，界不清（二）组织类型：2000年WHO分类：1.腺癌（肠型和弥漫型）；2乳头状腺癌;3.管状腺癌;4.粘液腺癌;5.印戒细胞癌;6.腺鳞癌；7.鳞状细胞癌；8.小细胞癌；9.未分化癌；10.其他。胃癌主要为腺癌（三）胃癌的扩散与转移1.直接浸润突破浆膜－临近器官：网膜、结肠、肝、脾、胰等黏膜下间隙及淋巴网蔓延—食管下端、十二指肠（幽门下3cm以内）2.血行转移－肝脏（最多）、肺、胰、骨等转移灶3.腹膜种植转移－转移结节：直肠前凹；Krukenberg瘤；癌性腹水4.淋巴转移淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，黏膜下层的早期胃癌淋巴结转移率可达20%。进展期为70％左右。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关引流胃的区域淋巴结分三站（距胃的距离）16组胃旁淋巴结：⑴贲门右区⑵贲门左区⑶沿胃小弯⑷沿胃大弯⑸幽门上区⑹幽门下区按动脉分支排序：⑺胃左动脉旁⑻肝总动脉旁⑼腹腔动脉旁⑽脾门⑾脾动脉旁⑿肝十二指肠韧带内⒀胰头十二指肠后⒁肠系膜上动脉旁⒂结肠中动脉旁⒃腹主动脉旁●胃淋巴结分组●胃淋巴结分站（四）临床病理分期2010年UICC和AJCC共同发布胃癌TNM分期法T：表示肿瘤浸润深度T1：浸润至固有层、黏膜肌层或黏膜下层T2：浸润至固有肌层T3：穿破浆膜T4a：侵犯浆膜T4b：侵犯临近组织或脏器N：表示淋巴结转移情况N0.无淋巴结转移（受检个数≥15）N1.1-2个区域淋巴结转移N2.3-6个区域淋巴结转移N3.7个以上区域淋巴结转移。M：表示远处转移M0.无远处转移M1.有远处转移TNM不同组合将胃癌分为Ⅰ-Ⅳ个临床病理分期临床表现（一）症状早期胃癌无明显症状大部分患者仅有一些非特异性上消化道症状。上腹部隐痛76.9%;腹胀57.7%;食欲不振53.8%;体重下降50%;其他有恶心、呕吐、呕血、黑便及贫血。其中疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状进展期除上述症状加重外，依部位不同有不同症状。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞因困难幽门附近的胃癌有幽门梗阻的表现肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁（二）体征：上腹部肿块、消瘦、Virchow、黄疸、肝大、腹水、盆腔肿块、Krukenberg。诊断（一）纤维胃镜检查——最有效方法超声胃镜检查（腔内B超）：术前分期（二）X线钡餐检查——仍为常用方法（三）其他影像学检查螺旋CT：术前临床分期首选PET：诊断、转移（四）其他检查大便隐血+肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125判断预后及治疗效果（一）手术治疗1.根治性手术原则：彻底切除原发灶，标准清扫，重建消化道。胃切除范围：5cm以上；距贲、幽门3-4cm；胃周淋巴结清除范围以D（dissection)表示D0术：未全部清除第1站淋巴结的根治性切除D1术：全部清除第1站淋巴结的根治性切除D2术：全部清除第1、2站淋巴结的根治性切除D3术：全部清除第1、2、3站淋巴结的根治性切除D4术：全部清除第1、2、3、4站淋巴结的根治性切除。（Appleby)治疗—以手术为主的综合性治疗◆胃癌手术根治程度分为ABC三级A级：绝对根治术①D＞N指手术清扫（D）的淋巴结站别（N）超过已有转移的淋巴结站别。②胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。B级：相对根治术①D=N②切缘1cm内有癌细胞浸润。C级：非根治性手术◆手术方式①早期胃癌：D1胃切除术腹腔镜或开腹胃部分切除术内镜下粘膜切除术：小于1cm非溃疡凹陷型、小于2cm的隆起型黏膜癌②进展期胃癌-标准治疗为D2清扫的胃切除术近端胃切除、远端胃切除、全胃切除③胃癌扩大根治术——胰体尾及脾脏；联合脏器切除：联合肝和横结肠等2.姑息性手术原发病灶无法切除，针对并发症而作的手术胃空肠吻合空肠造瘘穿孔修补（二）胃癌的化疗适应症早期胃癌术后原则上不化疗，以下情况应行化疗：癌灶5cm2；分化差；有淋巴结转移；多发灶；低于40岁。进展期术后姑息术后、不能手术、术后复发新辅助化疗：无远处转移的进展期术前化疗明确的病理诊断；心、肝、肾、造血功能正常；无严重并发症给药方法口服、静脉、腹膜腔、动脉插管区域灌注等。常用的化疗方案FAM:5-FU+ADM+MMCMF:5-FU+MMCELP:CF+5-FU+VP-16（依托泊苷）近年：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、希罗达等（三）胃癌的其他治疗包括放疗、免疫疗法、靶向治疗、中医中药等预后与病理分期、部位、组织学类型、生物学行为以及治疗措施有关。I期:5年生存率为82－95％；II期：为55％；III期：15－30％；IV期：仅为2％。