神经系统疾病病人常见症状体征的护理

第九章神经系统疾病病人的护理第一节神经系统疾病病人常见症状体征的护理概述神经系统疾病是指神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、变性、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、遗传、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等因素所致的疾病。病人可出现意识、运动、感觉、认识、反射等神经功能异常。解剖生理及功能神经系统中枢神经系统周围神经系统脑脊髓脑神经脊神经分析综合接收信息传递冲动常见症状头痛意识障碍言语障碍感觉障碍瘫痪一、头痛定义及分类护理评估医护合作问题护理措施护理评价定义头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛病因1．颅脑病变2．颅外病变3．全身性疾病4．神经症护理评估健康史询问病人有无颅内感染、血管病变、占位性病变及颅脑外伤等颅内疾病病史有无头颅邻近器官或组织，如五官、颈椎、颈肌病变的病史有无发热性疾病、高血压、缺氧、中毒、及尿毒症等全身性疾病病史有无神经症及癔症护理评估身体评估观察头部是否有外伤，测生命体征，观察瞳孔的变化，重点检查有无神经系统阳性体征，如有无颈项强直、克尼格征等。护理评估心理-社会状况焦虑、忧郁辗转不安、呻吟及哭泣，甚至产生恐惧心理。护理评估辅助检查脑脊液检查CT或MRI检查常见医护合作性问题疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等有关。护理目标病人头痛发作的次数减少或程度减轻，并能用运有效的方法缓解疼痛。护理措施避免诱发因素心理护理病情观察减轻疼痛用药护理护理措施1．避免诱发因素告知病人可能诱发或加重或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮等，充分休息、保持环境安静、舒适、光线柔和。护理措施2．病情观察观察头痛的部位、性质、持续时间、频率、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告医师并协助处理。护理措施3．减轻头疼做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指压止痛等方法。护理措施4．用药护理指导病人按医嘱服药，告知药物作用、用药方法，让病人了解药物的依赖性及成瘾性的特点及长期用药的副作用。护理措施5．心理护理应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。对非器质性病变引起的头痛，予以心理安慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。护理评价病人能正确说出诱发头痛的因素，并能有效的运用减轻头痛的方法，头痛减轻或消失。二、意识障碍定义及病因护理评估常见的医护合作性问题护理目标护理措施护理评价定义及分类意识障碍是指人对外界环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。分类：按轻重程度可表现为嗜睡，昏睡和昏迷。引起意识障碍的原因1.颅内疾病2.全身感染性疾病3.心血管疾病4.代谢性疾病5.中毒性疾病护理评估病史询问病人发病的经过，评估意识障碍程度，判断病情。如昏迷发生急骤且为首发症状并伴有偏瘫，可能是颅脑损伤、肺性脑病。如昏迷前偶头疼或呕吐，可能是颅内占位性疾病。护理评估身体评估作语言、疼痛的刺激、瞳孔对光反射、角膜反射、病理反射的检查来判断意思障碍程度。护理评估心理-社会资料急性意识障碍病人常常给家属带来不安及恐惧。慢性意识障碍病人行为意识紊乱，家属产生厌烦心理和言行，导致病人出现不良的心理状态。护理评估辅助检查脑电图CT或MRI检查血液生化检查常见的护理诊断及医护合作性问题意识障碍与脑部病变、受损有关护理目标护理目标病人意识障碍减轻或意识逐渐清楚，不发生长期卧床的各种并发症。护理措施1．一般护理平卧头侧位或侧卧位；高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质；每2～3h为病人翻身1次，防止压疮发生；预防尿路感染；注意口腔卫生；谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束，防止坠床、自伤及伤人。昏迷病人口腔护理护理措施2．病情观察密切观察并记录生命体征、瞳孔大小和对光反射，判断意识障碍程度，有无瘫痪，颈项强直，随时分析病情进展，以便及时与医师协作处理。护理评价病人意识障碍是否减轻，有无出现压疮、感染及营养失调等并发症。三、言语障碍定义及病因护理评估常见的医护合作性问题护理目标护理措施护理评价定义及分类言语障碍分为失语症和构音障碍。失语症是脑损伤导致饿语言交流障碍，包括语言表达或理解能力受损或丧失。构音障碍是纯口语语音障碍，病人具有语言交流必备的语言形成及接受能力，只是由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，是语言形成障碍，表现为发音困难，语音不清，音调及语速异常。护理评估病史了解病人的文化水平与语言背景；注意有无语言交流方面的困难，了解病人语言障碍的类型、程度；能否经行自发性谈话等。护理评估身体评估注意有无音调、语速及韵律的改变。评估病人意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、记忆力和计算能力的异常。观察病人面部表情改变、流涎或口腔滞留食物。护理评估失语症的分类1.Broca失语，又称运动性失语症或表达性失语。2.Wernicke失语，又称感觉性失语或听觉性失语。3.传导性失语，突出特点是复述不成比例受损。4.经皮质性失语，分为经皮质运动性失语和经皮质感觉性失语。5.命名性失语，又称遗忘性失语。6.完全性失语，又称混合性失语。护理评估心理-社会资料评估病人的心理状态，观察病人有无因为无法进行语言交流而感觉孤独、烦恼甚至悲观失望；是否能够得到家属的体贴关心、尊重和鼓励；病人能否处于一种和谐的亲情氛围和语言学习环境中。护理评估辅助检查头颅CT或MRI检查有无异常常见的护理诊断及医护合作性问题语言沟通障碍与发音困难、失语有关。护理目标护理目标病人能说出简单的词和句子，言语障碍有所减轻；能有效地进行交流，自信心增强。护理措施1．语言康复训练（1）鼓励病人大声说话（2）选择适当的时机和训练方法（3）要持之以恒护理措施2．心理护理患有失语症的病人容易丧失对生活的勇气，可表现为抑郁或狂躁易怒，需要护理人员及家属充满爱心的帮助；应和病人多交谈等。定义护理评估常见护理诊断及医护合作性问题护理目标护理措施护理评价四、感觉障碍定义感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动等）无感知、感知减退或异常的一组综合征。常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感觉减退和消失。护理评估——病史询问病人引起感觉障碍的病因，注意感觉障碍的部位、类型、范围、性质及程度；是立即出现还是缓慢出现并逐渐加重；有无肿瘤、药物、及毒物中毒引起的感觉障碍；在没有外界刺激的情况下是否有麻木感、冷热感潮湿感、震动感或出现自发痛；有无其他伴随症状，如瘫痪、不同程度的意识障碍、肌肉营养障碍。护理评估——身体评估1．感觉障碍的临床表现（1）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。（2）刺激性症状:①感觉过敏②感觉倒错③感觉过度④感觉异常④疼痛护理评估——身体状况2．感觉障碍的类型及临床特点受损部位感觉障碍特点多发性末梢神经损害手套、袜套型分布感觉障碍脊髓横贯性损害受损平面以下全部感觉丧失伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍内囊损害对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲大脑皮质感觉区病变对侧单肢感觉障碍护理评估——心理-社会资料病人常因感觉异常而烦闷、忧虑甚至悲观厌世；有无认知、情感或意识行为方面的异常；是否有疲劳感或注意力不集中；家属是否能给予极大的和会与关爱。护理评估——辅助检查肌电图诱发电位CT、MRI护理目标【护理目标】病人能适应感觉障碍的状态，感觉障碍减轻或消除，无损伤发生。护理措施1．生活护理保持床单整洁，防止感觉障碍部位受压或机械性刺激；肢体可加盖毛毯等保暖；减少不必要的刺激；对感觉异常者应避免挠抓，以防皮肤损伤。护理措施2．保证安全对深感觉障碍的病人，在活动过程中应注意保证病人的安全。护理措施3．知觉训练每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。解释各种刺激的感觉体验，指导病人用视觉弥补感觉的不足。同时进行肢体的被动运动训练，做按摩、理疗和针灸等。护理措施4．全身局部按摩按摩可以促进血液和淋巴液回流，有利于机体康复。护理措施5．心理护理加强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗。四肢瘫痪者针灸治疗护理评价病人的感觉障碍是否减轻或消失，是否有损伤发生。定义及分类护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价五、瘫痪定义瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的疾病。护理评估——健康史了解病人瘫痪起病的缓急，瘫痪的性质、程度、类型、病变部位及伴发症状；注意有无损伤、发热、抽搐或疼痛；过去有无类似病史。护理评估——身体评估评估四肢的营养、肌力、肌张力；注意腱反射是否亢进、减退或消失；了解病人是否能在床上翻身或做起；观察病人的步行姿势等；肌力评估见下表：震颤、肌强直去大脑强直慌张步态起步困难护理评估——身体状况瘫痪（1）瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪分布以整个肢体为主（单瘫、偏瘫等）以肌群为主肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导失神经电位正常无异常有护理评估——身体状况（2）瘫痪的类型病变部位瘫痪类型某一神经根支配区或某些肌群无力局限性瘫大脑半球、脊髓前角细胞病变单瘫一侧大脑半球病变偏瘫中脑、脑桥病变交叉瘫脊髓横贯性损害截瘫高颈段脊髓病变四肢瘫护理评估——身体状况（3）肌力测评分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体仅能做水平运动，但不能克服地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，未达到正常5级肌力正常护理评估——心理-社会资料病人是否因运动障碍而产生无能感、焦虑情绪及悲观、抑郁心理；病人是否对他人有依赖心理；康复训练过程中病人是否出现注意力不集中、缺乏主动性、情感活动难以自制等现象；病人有无克服困难，增强自我照顾能力的自信心；家属在病人的康复中是否能给予支持和帮助。护理评估——辅助检查CT、MRI肌电图神经肌肉活检常见护理诊断及医护合作性问题【护理诊断】1.躯体活动障碍与肢体瘫痪或协调能力异常有关。2.有废用综合症的危险与肢体运动障碍、长期卧床有关。护理目标【护理目标】病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增强或恢复正常；生活自理能力增强或完全自理；不发生各种并发症。护理措施一、躯体移动障碍1．生活护理协助病人完成洗漱、进食等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。2.保护性措施病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要保持平整干燥3.康复训练4.心理护理帮瘫痪病人翻身、按摩护理措施二．有废用综合症的危险1.分期护理原则（1）意识障碍期的护理（2）疾病恢复期的互利原则（3）康复期的护理原则2.综合康复治疗踝足矫形器足下垂畸形护理措施3．康复护理（1）床上训练（2）使用轮椅训练（3）手精细动作训练（4）行走训练磨砂板手撑板木钉板手部运动训练护理评价病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未发生压疮和受伤等并发症。