万古霉素的合理应用

从抗生素的合理使用原则看万古霉素的合理应用兰州军区兰州总医院全军血液病中心白海主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总体剂量原则3.万古霉素在不同科室的剂量与疗程抗菌药物不合理应用已经引起全社会的高度关注1抗菌药物不合理使用的危害1药物危害事件增加细菌耐药性增长抗感染治疗失败药品费用损失1.丁玉峰,杜光.《抗菌药物临床应用管理办法》述评.中国药师2013;16(8):1228-1232.2.刘又宁.新政下抗菌药物的合理使用与管理.中华结核和呼吸杂志2013;36(2):81-83.•中国人均年消费抗菌药物约138g，是美国的10倍•世界卫生组织建议医院抗菌药物平均使用率应低于30%，而我国当前抗菌药物使用率在专项治理前约为46.5%，住院患者抗菌药物平均使用率更是高达70%中国数据2抗菌药物不合理应用导致感染性疾病复发1剂量和疗程不足是导致感染性疾病复发和耐药菌株产生的重要原因之一1抗生素疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时2败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并防止复发2各种感染性疾病在用药后48~72小时若效果欠佳，应考虑改药或调整剂量11.凌广略，抗微生物药的合理应用，卫生职业教育2005;23(13):136-1372.卫生部.国家中医药管理局总后卫生部.抗菌药物临床应用的基本原则(第一、第二部分).抗感染药学2005;2(2):附I-附VI.抗菌药物不合理使用导致二重感染发生随着抗生素使用种类增多，真菌感染危险性增大使用3种或3种以上抗菌药是深部真菌感染的危险因素*过多的联合用药或更换多种抗菌药特别是广谱抗菌药，易引起菌群失调，导致真菌二重感染*Logistic回归分析及趋势性x检验韦莉萍,桂希恩,杨自成等.医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华医院感染学杂志1998;8(1):28-30.湖北医科大学附属第二院近年培养出262例真菌进行分析调查10.91779.0834.50994.156051015二重感染危险因素分析=3种抗生素原有其他感染=65或=1岁致死性基础疾病P=0.000P=0.458P=0.022P=0.035二重感染发生风险增加的倍数2012年4月24日，卫生部以卫生部令发布《抗菌药物临床应用管理办法》1-2合理使用抗菌药物的组成部分3区分感染和非感染，避免抗菌药物的过度使用区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程优化抗菌治疗，提高初始治疗的成功率，避免患者长时间滞留医院内而增加院内感染的机会与医疗资源的耗费1.丁玉峰,杜光.《抗菌药物临床应用管理办法》述评.中国药师2013;16(8):1228-1232.2.中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法.中华临床感染病杂志2012;5(4):193-197.3.刘又宁.新政下抗菌药物的合理使用与管理.中华结核和呼吸杂志2013;36(2):81-83.注重科学的抗菌给药方案(1)因素说明准确的给药剂量•重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量上限•轻症感染的剂量如治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量下限•老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药合适的给药途径•轻症感染可口服，能口服的不必注射给药•较重的感染可注射给药，重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服给药即序贯治疗、转换治疗•对于儿童，应避免肌肉注射给药张永信.注重科学的抗菌给药方案.上海医药2012;33(12):9-11.注重科学的抗菌给药方案(2)因素说明规范的给药次数•时间依赖性抗菌药应一日剂量分次给药，严重感染时可持续静脉滴注•浓度依赖性抗菌药可一日剂量单次给药，除非严重感染时才分2次给药足够适当的疗程•大多数抗菌方案执行后若疗效不显示，常在48-72h后才可考虑更换抗菌方案•万古霉素类、抗深部真菌药等药物可能在用药4、5天才看得出明显疗效必要时联合用药•病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染•单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染•单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎•病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染•借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应张永信.注重科学的抗菌给药方案.上海医药2012;33(12):9-11.常见感染的抗菌药物治疗疗程张永信.注重科学的抗菌给药方案.上海医药2012;33(12):9-11.感染类型一般疗程特殊情况败血症体温平稳后7-10d有迁徙病灶需更长感染性心内膜炎敏感菌感染者4-6周，余6-8周心瓣膜术后感染者至少6-8周细菌性脑膜炎流脑5-7d；流感嗜血杆菌脑膜炎10d肺炎球菌脑膜炎退热后继续用药10-14d革兰阴性菌脑膜炎4周结核性脑膜炎1.5-2年；隐球菌脑膜炎3月(同时鞘内注射两性霉素B)社区获得性肺炎7-10d有基础疾病、年老者7-14d院内获得性肺炎至少10-14d金葡菌感染根据情况延长疗程肺脓肿、吸入性肺炎至少1-2月脓胸至少2-4周，或至脓腔闭合下尿路感染急性单纯性尿路感染3-5d复杂性尿路感染治疗4-6周，后予小剂量药物控制至少6月上尿路感染2-4周前列腺炎急性前列腺炎至少14d慢性前列腺炎6-12周对顽固病例宜进一步临床检查、手术切除或抗菌药维持主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总体剂量原则3.万古霉素在不同科室的剂量与疗程万古霉素的作用机制：三重杀菌万古霉素：抑制细胞壁的合成万古霉素：影响细胞膜的通透性万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成5050503030核糖体(mRNA)[细菌细胞]30NailorMD,SobelJD.AntibioticsforGram-PositiveBacterialInfections:Vancomycin,Teicoplanin,Quinupristin,Oxazolidinones,Daptomycin,Dalbavancin,andTelavancin.InfectDisClinNAm2009;23:965-982.抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视抗生素发展时间表44141211995411101020304050万古霉素链霉素氨苄西林氯霉素氮苯磺胺头孢菌素四环素青霉素利奈唑胺甲氧西林达托霉素临床使用到出现耐药的时间(年)万古霉素从上市到VRSA出现经历了44年利奈唑胺问世后1年就出现LRSAClatworthyAE,PiersonE,HungDT.Targetingvirulence:anewparadigmforantimicrobialtherapy.Naturechemicalbiology2007;3(9):541-548.万古霉素上市55年全球仅出现13株耐药金葡菌2002年-2013年在北美地区报告了13株万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)2我国尚无报道1.Melo-CristinoJ,ResinaC,ManuelV,etal.Firstcaseofinfectionwithvancomycin-resistantStaphylococcusaureusinEurope.Lancet.2013;382(9888):205.2.KosVN,DesjardinsCA,GriggsA,etal.Comparativegenomicsofvancomycin-resistantStaphylococcusaureusstrainsandtheirpositionswithintheclademostcommonlyassociatedwithMethicillin-resistantS.aureushospital-acquiredinfectionintheUnitedStates.MBio2012;3(3).pii:e00112-12.万古霉素的剂量应用原则万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.*输注过快或剂量过大出现红人综合征，或者发生过敏反应的风险较高，可延长输注时间至2h，或采用负荷剂量前给予抗组胺药•高剂量给药时：注意监测肾功能和血药浓度•注射速率：维持在10-15mg/min(1000mg，输注时间需要≥1h)*•剂量推荐每天2g，每12小时1g[按年龄、体重、病情严重程度适量增减]每次15-20mg/kg，每8-12小时给药一次常规应用2011年IDSAMRSA指南单次剂量≤2g，日剂量一般≤4g万古霉素血清谷浓度是监测万古霉素治疗效果最准确和最实用的方法应当在稳态条件下，下次用药前采集标本测定谷浓度主要内容1.抗生素的合理使用原则2.万古霉素药物特点及总体剂量原则3.万古霉素在不同科室的剂量与疗程万古霉素在呼吸系统MRS感染中的应用呼吸系统血流心血管系统中枢神经系统ANC伴发热其他复杂感染及外科预防*具体疗程依据感染程度和治疗反应决定万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.•MRSA、青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)等耐药革兰阳性球菌主要致病菌•医院获得性或社区获得性MRSA肺炎推荐疗程7-21天*疗程万古霉素在MRS血流感染中的应用*非复杂性血流感染：患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗2-4d后血培养转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶；复杂性血流感染：血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.呼吸系统血流心血管系统中枢神经系统ANC伴发热其他复杂感染及外科预防•革兰阳性菌，约占所有致病菌的54%-64%•医院获得性血流感染：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属等主要致病菌•非复杂性血流感染*成年患者：推荐疗程≥2周•复杂性血流感染*患者：推荐疗程4-6周疗程•依据患者临床治疗反应、万古霉素血药谷浓度、微生物学结果评估药效决定是否更换治疗方案：治疗7天时治疗评估时机万古霉素在心血管系统MRS感染中的应用呼吸系统血流心血管系统中枢神经系统ANC伴发热其他复杂感染及外科预防类型主要致病菌自身瓣膜感染性心内膜炎草绿色链球菌等链球菌属、葡萄球菌和肠球菌静脉吸毒者感染性心内膜炎金黄色葡萄球菌(多为MSSA)人工瓣膜感染性心内膜炎、起搏器或除颤器感染、化脓性心包炎感染、心室辅助装置相关性感染金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌早发(术后＜2月)人工瓣膜感染性心内膜炎表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌晚发(术后＞2月)人工瓣膜感染性心内膜炎表皮葡萄球菌或草绿色链球菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌等•感染性心内膜炎成年患者：推荐疗程≥6周疗程万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.注意事项：1.通常需要联合治疗；2.起搏器或除颤器感染患者必须去除装置；3.对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养；4.有手术指征者应及时手术治疗万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应用呼吸系统血流心血管系统中枢神经系统ANC伴发热其他复杂感染及外科预防类型主要致病菌社区获得性脑膜炎肺炎链球菌(包括PISP、PRSP等)、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌医院获得性脑膜炎凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等类型治疗药物疗程MRSA脑膜炎首选万古霉素推荐疗程≥2周PISP=青霉素中介的肺炎链球菌；PRSP=青霉素耐药肺炎链球菌万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识.中华传染病杂志2012;30(11):641-648.万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应用剂量根据临床治疗反应选用以