输血不良反应发生机理及其处理-20160630

1输血不良反应发生机理及处理四川大学华西医院输血科秦莉2输血不良反应输血不良反应指输血过程中或输血后发生的与输血相关的不良反应。由于输血的风险，输血前必须根据患者情况权衡输血的利弊，只有在利大于弊的情况下才考虑输血。输血前应该告知患者输血的原因、输血的风险、是否有避免输血的其他方法（如输自体血）、拒绝输血可能造成的后果，征得患者的书面知情同意。3急性反应迟发反应免疫反应急性溶血反应非溶血性发热反应过敏反应输血相关急性肺损伤迟发性溶血反应GVHD输血后紫癜输血所致免疫抑制作用白细胞或血小板输注无效非免疫反应细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向非免疫性溶血反应肺微血管栓塞含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关感染性疾病（肝炎，艾滋病，巨细胞病毒，细菌，梅毒，寄生虫等）输血不良反应分类4非感染性输血不良反应5输血传播疾病6输血传播疾病病毒性疾病乙肝(1/220,000)、丙肝(1/1,800,000)、甲肝、HIV(1/2,300,000)、巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒I型、II型（HTLV-I/II）及其他病毒。寄生虫：疟疾、巴贝虫病、恰加斯病、莱姆病其他克雅氏病（CJD及nvCJD）西尼罗热病毒（WestNilevirus）7输血反应常见症状1.发热，伴或不伴寒战。发热指患者体温升高1℃，但应注意排除其他原因引起的发热。发热的可能原因：FNHTR；细菌污染；溶血反应；TRALI。2.寒战，伴或不伴发热。3.输血部位疼痛，或胸部、腹部、腰部疼痛。4.血压变化，包括血压升高或血压降低。休克伴发热、寒战及高输出量性心力衰竭提示急性败血症，也可出现于急性溶血反应。循环衰竭而不伴发热或寒战可能是严重过敏反应的征兆。8输血反应常见症状5.呼吸窘迫，包括呼吸困难、呼吸加快、哮喘、低氧血症。6.皮肤改变，包括荨麻疹、瘙痒、充血、局部水肿（血管性水肿）。7.恶心，伴或不伴呕吐。8.尿色加深，尿色改变可能是全麻患者急性溶血时最早的临床表现。9.出血或消耗性凝血功能障碍。9输血反应的预防溶血反应:减少人员失误和检测差错,仔细询问病史细菌污染反应:防止血液制品被细菌污染发热反应:去白细胞和提前给解热药严重过敏反应:病史、选择相同血液（IgA缺乏供者）、彻底洗涤10输血反应的预防一般过敏反应（荨麻疹）：抗过敏药物输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）：对高危病人提供辐照血液（含细胞成分的血液）输血相关免疫抑制：去除白细胞11预防输血传播疾病的措施避免输血从低危人群采血对所有采集的血液进行检测，不断提高检测敏感性血液病原体灭活12窗口期从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高检测敏感性（如核酸检测技术），可缩短窗口期13SerologicalWindowPhase(M.Busch,2000)1415非感染性输血不良反应16目前的输血已经相当安全但许多患者仍担心输血是否会感染肝炎、艾滋病等为了输血安全，采用各种措施亲友指定献血自体输血然而，从统计概率来讲，输血最大的风险来自其他方面细菌污染非感染性输血不良反应17（一）急性溶血反应输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合导致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。ABO血型不合所致急性溶血反应,多系人为差错造成。据报道,输血错误的发生率为1/12000单位，其中ABO不相合约1/33000。18急性溶血反应的临床表现起病：输血后数分钟至数小时临床表现：烦躁、发热，有时伴畏寒，胸、背、侧腹部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功衰、休克、DIC。严重疾病患者，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，临床表现可能不典型，如可能仅有手术止血困难，或无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。19血管内溶血的临床表现临床表现发生率(％）发热及/或寒战82恶心或呕吐12疼痛19低血压和/或心动过速12肾功衰33DIC820急性溶血反应发生机理患者血浆中血型抗体与供者红细胞膜抗原反应，产生免疫复合物，激活补体（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。急性溶血时发生肾功衰的机理主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。并非过去所说的血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰。21急性溶血反应的处理——及时抢救能挽救大多数患者立即停止输血，床旁核对信息采集患者血标本连同血袋中剩余血送血库进一步检查补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持18－24h速尿小剂量多巴胺（3－5微克/kg/分钟）处理并发症及对症治疗多数病人不需要换血22患者出现症状如发热、寒战、低血压、胸背部疼痛、血红蛋白尿，临床怀疑溶血结合珠蛋白降低，血浆游离Hb增高，尿隐血阳性，血浆胆红素增高患者（输血前后）、供者标本ABO/Rh检测，DAT，交叉配血，抗体筛查、鉴定血型错误输血后患者DAT阳性抗体筛查阳性交叉配血不合阴性急性溶血性输血反应非免疫性溶血反应急性溶血反应的实验室检查23急性溶血反应实验室诊断举例：B型患者，误输A型血，混合凝集24输血前血型25患者红细胞DAT、放散液检测、抗筛DAT抗体筛选放散液与A,B,O细胞反应26血尿和血红蛋白尿的鉴别27（二）迟发性溶血反应一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死者，发生率是急性溶血反应的5—10倍一般发生于输血后2—10天表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗球蛋白试验（DAT）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DAT可转为阴性。28输血后3d～10d，患者发热、贫血复发、黄疸，疑为DHTR抗体滴度增加出现输血前没有的抗体DATDHTR不能排除DHTR阳性阴性迟发性溶血反应的实验室检查29迟发性溶血反应发生机理机体第一次接触异体红细胞抗原时，初次抗体形成较迟，如抗D出现于输血后至少4—8周再次输血后，受者对先前致敏的抗原产生回忆反应，几天内产生大量抗体，使供者红细胞溶解迟发性溶血反应的抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K及抗Fya此外，ABO血型不同的器官移植受者可能发生——回忆性抗体反应30迟发性溶血反应的处理重在预防有输血、妊娠史者应常规做不规则抗体筛查交叉配血不相合者应做不规则抗体筛查、鉴定详细了解病史，已有迟发性溶血反应史或产生不规则抗体的患者不可轻易输血建立病人资料登记，已产生过红细胞抗体的患者，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的血液31Rh阴性伴抗-D32RhEc阴性伴抗-E33关于同种抗体和迟发性溶血反应迟发性溶血反应多由ABO以外抗体产生，其中Rh系统抗体较多见，除抗D外，抗E、抗c、抗e、抗C也较为常见。除Rh系统外，其他血型系统也可能产生同种抗体，引起迟发性溶血反应。交叉配血不相合一般不是ABO系统的抗体所致，而是其它系统的抗体，此时输O型洗涤红细胞不能解决任何问题，切不可盲目输注不相合的红细胞，更不能乱用O型红细胞。34（三）发热性非溶血性输血反应最常见的输血不良反应，发生率为0.5-6%(RBC)，多见于反复输血者，常发生于输血开始后1-6小时，体温可达38—410C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐。发生机理：①患者血液中HLA-I类抗体与输入的白细胞反应；②血液贮存中产生的细胞因子，如IL、TNFa等35发生机理及处理鉴别诊断：溶血反应，细菌污染预防：输少白红细胞（WBC5X106/单位）可防止发热反应输前用解热药或皮质激素36诊断FNHTR，必须排除其他反应，特别是溶血反应、细菌污染反应37（四）过敏反应发生机理：供者血浆中的过敏原与受者肥大细胞、嗜碱细胞上IgE抗体反应所致。严重过敏反应可能是IgA缺乏者产生抗IgA抗体与输入血浆中的IgA反应所致，也有报道抗结合珠蛋白抗体临床表现：为皮肤瘙痒、荨麻疹、红癍，血管神经性水肿，重者出现支气管痉挛，喉头水肿，呼吸困难、紫疳、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻症状。轻微过敏反应发生率为1—3%，严重反应发生率为1：20,000—47,000单位血制品，占输血相关死亡的3.1%。38（五）输血相关性急性肺损伤（TRALI)临床表现：发生率约为1：5000，临床表现类似ARDS，突然呼吸困难，严重肺水肿，低氧血症，可伴发热、轻到中度低血压、发绀、X光片发现肺水肿征象，多发生于输入含血浆的血液成分后1-2h，如处理及时，症状于48-96h缓解且不留后遗症。发生机理:是供者血中HLA抗体、中性细胞特异性抗体引起患者肺血管中粒细胞聚集，激活补体，导致肺毛细血管损伤、肺水肿。也有作者认为TRALI并非HLA或白细胞抗体所致，而是一种血制品贮存过程中产生的脂质激活中性粒细胞氧化酶。39发作时恢复后TRALI发生时胸片40TRALI鉴别诊断排除其他原因所致呼吸困难和肺水肿，包括严重过敏反应、循环负荷过重、细菌污染反应等。严重过敏反应：呼吸困难及紫绀与支气管痉挛、喉头水肿有关，而TRALI以肺水肿为主要表现；严重过敏反应常伴皮肤红斑、荨麻疹、严重低血压，常发生于输血开始后数秒到数分钟内，患者一般不发热。循环负荷过重：以呼吸困难、紫绀、心动过速为主要表现，常伴血压增高，输注任何血液制品时都可能发生，一般发生于输血后数小时内。细菌污染反应：以发热、血压下降、循环衰竭为主要表现，而呼吸困难并不明显。供者血清和受者淋巴细胞交叉配型可以为诊断TRALI提供重要依据。41（六）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）发生机理：输入的供者免疫活性T淋巴细胞将受者不同的HLA抗原认作异体，对受者（宿主）细胞、组织进行攻击临床表现：发热，皮疹，腹泻，肝功异常，全血细胞减少，常出现于输血后8—10天，病人于输血后3—4周死亡，死亡率90%预防：g射线辐照（含细胞成分）4243TA-GVHD发生条件（1）供者与宿主HLA不相容，（2）供者血中存在免疫活性细胞，（3）宿主免疫无能，不能排斥供者细胞；（4）有血缘关系的供受者：如供者HLA恰为受者HLA单体型的纯合子，或接受家庭成员的血液，则TA-GVHD可能发生于免疫正常的宿主，因为宿主并不将供者细胞认作异体，而供者将宿主认作异体，对其进行破坏。44TA-GVHD发病机理(1)受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损时输入含有大量免疫活性淋巴细胞的血液成分受血者没有能力排斥献血者的淋巴细胞输入的T淋巴细胞植入成功并在受血者体内增殖移植物抗宿主病February25,2020BeijingRedCrossBloodCenter4445HLA单倍型的纯合子输血给杂合子的情况下(供血者a/a,受血者a/b):即使免疫功能健全的病人也有可能发生PT-GVHD。TA-GVHD发病机理(2)February25,2020BeijingRedCrossBloodCenter4546（七）免疫抑制作用输血可使机体生成抗体的能力下降，回顾性资料发现受血者伤口感染率增加、肿瘤复发增加，住院时间延长。有关输血免疫抑制作用的临床资料多为回顾性，随机临床对照实验很少，有些结果互相矛盾，还需要进一步研究。输血引起的免疫抑制可能与血中白细胞有关，贮存前去除白细胞可能减轻或消除此副作用。47（八）大量输血的并发症大量输血的定义：24小时内输血量达到病人自身血容量，或3小时内输血超过病人血容量50%。输血量2倍血容量时，容易发生大量输血相关并发症，包括代谢、体温调节、凝血功能障碍等。合并其它疾病如肝脏、肺、肾脏疾病的患者，对大量输血耐受性差。失血患者发生低血容量性休克