碳酸锂中毒的诊治及护理措施

花山精神科碳酸锂中毒的治疗及护理措施任磊1.锂的代谢及与抗精神病药的交互作用。2.锂中毒的临床表现。3.辅助检查。4.锂中毒常规治疗。5.锂中毒的血液透析治疗。6.锂中毒血液透析存在的问题。7.锂中毒的护理措施碳酸锂常被用来治疗双相型障碍（bipolardisorder），它通过稳定钙和血清素来稳定情绪（mood)，对抗狂躁（antimanic）。它的生物要效率也很不错。一天服用2-3次。它通过肾脏被快速排掉，但是会对肾脏造成负担，因此如果病人的肾功能不好的话，很容易造成锂中毒。碳酸锂片以锂离子形式发挥作用。抗躁狂发作的机制是1.抑制神经末梢Ca2+依赖性的去甲肾上腺素和多巴胺释放，2.促进神经细胞对突触间隙中去甲肾上腺素的再摄取，3.增加其转化和灭活，从而使去甲肾上腺素浓度降低，4.促进5-羟色胺合成和释放，而有助于情绪稳定。碳酸锂为速释剂,柠檬酸锂为缓释剂。锂离子几乎完全经胃肠道快速吸收,吸收后分布在全身体液中,少数特殊部位浓度较高,如脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。口服0.5-2小时血清锂达峰值，6-8小时完全吸收，血浆半减期约7-24小时。锂离子在体内不与蛋白结合。95%由肾脏排出，少量经汗、乳和粪排出，24小时约排出摄入量的75%。钠盐能促进锂盐经肾脏排出，故在摄入食盐量低的病人，可给予盐水促进锂排出。减少血容量、摄入钠量低和肾功能不全都能显著增加肾脏对锂的部分重吸收。已经发现有许多抗精神病药增加锂毒性,如氟哌啶醇、甲硫达嗪、氯丙嗪、氯氮平和利培酮。碳酸锂药物相互作用1、与氨茶碱、咖啡因或碳酸氢钠合用，可增加本品的尿排出量，降低血药浓度和药效。2、与氯丙嗪及其他吩噻嗪衍生物合用时，可使氯丙嗪的血药浓度降低。3、与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下。4、与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低。5、与肌松药（如琥珀胆碱等）合用，肌松作用增强，作用时效延长。6、与吡罗昔康合用，可导致血锂浓度过高而中毒。碳酸锂是致畸药物（pregnancycategoryD），因此孕妇慎用。在怀孕最先的3个月服用这个药，有11%左右的可能会造成胎儿心脏畸形。如果身体里面的钠非常少的时候（例如服用利尿药物或脱水时），身体会把锂当做盐来保存起来不排泄掉，造成锂中毒。因此在服用这个药物时，要多喝水，多吃钠盐。由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近，应对血锂浓度进行监测，帮助调节治疗量及维持量，及时发现急性中毒。治疗期应每1-2周测量血锂一次，维持治疗期可每月测定一次。取血时间应在次日晨即末次服药后12小时。在急性中毒时临床症状与血锂水平相关。主要是神经肌肉兴奋性增高及意识改变，并可引起多系统尤其是肾脏功能损害。一般症状:体温过低或发热。精神症状:嗜睡,意识模糊,精神错乱,昏迷。神经系统:震颤,肌肉虚弱,言语含糊不清,头晕或晕厥,共济失调,抽搐,腱反射增强。胃肠道:恶心,呕吐,腹泻。肾脏:多尿、少尿、肾衰。内分泌:甲状腺机能减退或亢进。0级:没有症状。1级:有恶心、呕吐或震颤,腱反射亢进,肌无力或共济失调,只有嗜睡的患者也归入1级。2级:包括木僵,僵直,肌张力亢进,低血压。3级:患者有昏迷,癫痫,阵挛和严重心血管系统症状（低血压，心律失常）,肌酐高于正常范围。1.5mEq/L：恶心、呕吐、腹泻、口渴、多尿、软弱无力、言语不清1.5mEq/L-2.0mEq/L：肠胃不适、震颤、头脑混乱、心电图（EKG）变化、嗜睡2.1mEq/L-2.5mEq/L：共济失调、嗜睡、严重的EKG变化、视力模糊、耳鸣、昏迷2.5mEq/L：癫痫发作（seizure)、肾衰竭、死亡。心电图:QT间期延长,ST段压低,T波改变,窦房结功能障碍。实验室检查:高血钙,促甲状腺激素(TSH)升高,血白细胞升高,阴离子间隙缩小(1价阳离子积累,减小阴离子间隙)。有效血清锂浓度为0.6-1.2mmol/l，中毒血清锂浓度大于1.5mmol/l。锂中毒临床表现与血锂浓度上升的速度有关;在血锂水平相同的情况下,慢性中毒比急性中毒症状更严重。锂在上消化道全部吸收大约8h,口服达峰时间为1~2h;锂通过血脑屏障的渗透速度低于身体其他组织;锂在脑内的分布比血浆分布慢24h。急性锂中毒时血锂浓度可以很高但临床症状轻;慢性中毒患者脑内的锂浓度具有充足的发展时间。因此,中等程度的血锂水平就可以发生神经系统毒性反应。严重的中毒症状可能由于锂中毒的持续时间长和血锂浓度高。生理盐水洗胃，并用硫酸钠导泻。静脉输注乳酸钠溶液及葡萄糖生理盐水，促进肾脏排泄；呕吐不显著的中毒病人，可饮食盐水，以促进排泄。严重中毒应用血液透析或腹膜透析，使血清锂维持在1.0mmol/l以下，可4小时动态监测1次。对症支持治疗。1、洗胃、导泻，禁用催吐法。药用炭对锂中毒无效。2、输液：肾功能正常者应输入足够的液体以便增加尿量，加速锂排出，每日输液量约为2500-3000ml，其中一半为生理盐水，钠可促进锂排出。3、碳酸氢钠、渗透性利尿剂甘露醇可加快锂排出。使用利尿剂应注意电解质紊乱及肺水肿。4、血液透析：锂分子量小、水溶性高、蛋白结合率低，血液透析可清除血浆中锂。由于组织中锂浓度高而缓慢向血浆中转移，故一次透析后4-6小时血锂浓度可再次反跳上升，所以血液透析应根据血锂浓度变化重复数次。组织细胞中锂浓度下降缓慢，临床症状的改善滞后于血锂下降。透析治疗可用于意识障碍、抽搐、昏迷的重患者以及伴有心律失常、肾功能衰竭者。5、对症、支持治疗：积极防治感染，纠正低血压休克，病情严重者适当用激素，有心肌损害可给ATP40mg、辅酶A100U、细胞色素C30mg，静滴。癫痫发作静注地西泮，治疗脑水肿、肺水肿。血液透析可以清除血液循环中90%锂。透析治疗依据(1)临床状况：症状复杂,年龄较大,电解质平衡紊乱,心血管情况不佳者;(2)慢性过量合并急性中毒者;(3)有锂盐排泄降低的表现：肾功能不全,充血性心力衰竭锂肾病主要是在治疗精神病时要慎重使用易引发本病的锂制剂等相关药物，对有明显锂中毒症状者应积极对症治疗，以预防引起更严重的间质肾炎和肾损害。(4)血锂水平:10%的锂中毒患者死亡或有永久性神经系统损害的危险,所有血锂6mmol/L患者都应做血液透析;长期服用锂盐出现急性中毒,血锂水平4mmol/L者建议做血液透析;血锂2.5mmol/L,伴有肾功能衰竭、充血性心力衰竭、血液动力学不稳定者,提示需要做血液透析;或血锂水平继续增加者(常见于锂盐缓释剂中毒)都应做血液透析。尽管血液透析后血锂水平显著下降,但是神经系统状况的改善可能会滞后。血液透析后血锂浓度常常会再次升高。血锂浓度反跳。因为锂自细胞内释放,或胃肠道对锂特别是锂盐缓释剂的延迟吸收引起。血锂反跳发生迅速,临床症状也同时出现反复,因此需要延长血液透析时间,或者做第2次血液透析。连续血液透析可以持续清除血锂减少反跳。给病人服药以前，要注意：1.病人是否有锂中毒现象。2.病人血液中锂的含量是否超标。3.通过检查肌氨酸酐来查看病人的肾功能是否好。4.检查病人的血钠含量是否太低。5.检查病人是否服用利尿药物。由于锂有利尿作用，因此病人服药期间要检查尿量。如果病人服药时感到恶心的话，可以在服药的同时吃点食物，以减少恶心的感觉。服药护理患者在自制力未恢复时，不肯接受治疗，加上碳酸锂片粗大易溶，味道酸涩，服后可引起恶心等胃肠道反应，因此对用药有抵触情绪。对患者耐心地解释、说服，鼓励他们克服困难，告诉患者胃肠道反应是暂时的，随着躯体对药物的适应会逐渐消失的。为了减轻药物对胃肠道的刺激，让患者饭后服药，并看着患者将药物服下，保证治疗实施。服药护理细致地观察药物的作用及副作用情况由于碳酸锂的治疗量和中毒量非常接近，因此，除了观察用药后的治疗效果外，还注意观察其他不良反应，及时发现药物中毒的前驱期表现。还注意观察药物渐增期和用药量大的患者、年老体弱的患者，及时发现问题，及时做出处理。［服药护理通过本病区发现，男患者有恶心反应3例，占8.1%，女患者有恶心呕吐12例，占38.7%；男患者出现5例口干渴，占13.5%，女患者有4例出现口渴表现，占12.9%.另外女患者有1例出现尿频，2例出现锂中毒前驱表现。上述药物副反应均出现在夏天天气炎热时，可能因为气候炎热时胃液分泌较少，胃纳本来就较差，加上药物对胃肠道的刺激，食欲就更差；另外，天气炎热时出汗多，血液浓缩，血锂浓度升高有关。观察结果还表明，男患者服碳酸锂后药物副反应较女患者轻，可能与男女体质差别有关。服药护理(一)评估意识障碍的程度，动态监测生命体征定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态、精神，监测动脉血气分析值、血氧饱和度、血糖、钙离子水平。持续地观察与评估GCS评分及反应程度的变化。保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后护理。根据医嘱积极地降颅内压，禁忌灌肠，避免精神刺激，保持环境安静。中毒急性期昏迷病人的护理评估躯体损伤的危险因素。维持适当的肢体活动，偏瘫肢体应保持在功能位，并按定时、定量、循序渐进的原则给予患者被动运动。病床安装床档，降低床的高度。如果需要约束患者，一定要使患者侧卧位，不可平卧。维护安全，预防发生意外伤害。中毒急性期昏迷病人的护理维持合理的营养供给和水分与电解质的平衡。鼻饲患者给予静脉高营养，维持水电解质平衡，注意纤维素及水的供给。维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥，保持口腔清洁，观察有无感染。做好尿道、肠道护理。保护眼睛，预防角膜受刺激。有隐形眼镜者，取出浸入保护液中。中毒急性期昏迷病人的护理补充钠盐和水分，并做好饮食护理由于锂的排泄与血钠浓度有关，缺钠时刻导致体内的锂潴留，引起锂中毒。给患者服药的同时给予口服盐水，还督促患者多饮水，特别是夏天天气炎热、出汗多时告诉患者要多喝开水，利于锂的排泄，以免血液浓缩，血锂浓度升高，引起锂中毒。饮食上根据患者胃肠道反应及食欲情况给饭菜、半流质饮食。中毒急性期昏迷病人的护理意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。经常评估患者的情绪和情感。明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的话，使患者离开刺激原，过度的刺激可加剧患者的激惹和敌对行为。减少会引起患者焦虑的情境，提供保护性看护。如果患者有妄想，帮助他认识妄想。如果患者有幻觉，直接用语言与患者谈具体的事情，避免使用手势；鼓励患者当发生幻觉时告诉工作人员；讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。中毒急性期昏迷病人的护理做患者的健康教育工作向患者讲授有关使用碳酸锂的相关知识，告诉患者口服碳酸后可能出现的副作用，如何预防锂中毒，包括补充钠盐，多饮开水，定期做血锂浓度检测。当出现严重的胃肠道反应、疲乏无力、双手震颤严重、嗜睡等情况时应引起注意。患者掌握了相关的知识，更积极、主动地配合治疗