2014(1)急诊分诊与护理评估

急诊分诊与急诊护理评估宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院许茜主要内容1、急诊分诊的概念2、急诊分诊的作用3、分诊处的设置4、急诊分诊方法5、急诊分诊程序6、分诊护士资质目的要求掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重程度分类系统熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用；急诊分诊的程序了解：分诊处的设计；急诊常用分诊方法；分诊护士的资质急诊分诊急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序，迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊，对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。一、分诊概念急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流(stream)。含义：狭义：是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。起源与发展战争的作用20世纪50~60年代20世纪80年代二、分诊的作用1.安排就诊顺序2.病人登记：医疗信息和挂号。3.治疗作用4.建立公共关系5.统计资料的收集与分析三、分诊区的设置1、地理位置在急诊科的明显位置，一般在入口处，有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区，分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人，分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人，以便主动提供服务。2．物品设置1）基本评估用物：如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压舌板等。2）办公用物:如：计算机、电话、病历、记录表格等。3）病人转运工具：如：轮椅、平车等。4）简单伤口急救用物：如：止血带、口咽通气道、无菌辅料等。5）其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。3、人员设置1）急诊护士2）职员（文员）3）护理辅助人员4）保安人员四、分诊程序（一）急诊常用分诊方法1．交通指挥分诊法(trafficdirector)：此类分诊方法通常由非医护人员负责。2．现场检查分诊法(spot-checktriage)：通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。3．综合分诊法（comprehensivetriage）：由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合需要进行分诊。（二）病情严重程度分类系统1、三级分类：危急、紧急和非紧急。2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。【三级分类】Ⅰ级-危急(emergent)是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等，如应用颜色标识为红色。Ⅱ级-紧急(urgent)患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍存在生命危险。例如：高热（体温40℃）、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。Ⅲ级-非紧急(nonurgent)患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。【五级分类】Ⅰ级-危殆(critical)生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。【五级分类】Ⅱ级-危急(emergent)随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病患者SpO285%—90%、心律失常（P140次／分或＜50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。【五级分类】Ⅲ级-紧急(urgent)病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%～95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。【五级分类】Ⅳ级-次紧急(semiurgent)急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（5天）等。如应用颜色标识为绿色。【五级分类】Ⅴ-非紧急(nonurgent)轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度。注意！！！（三）分诊程序应及时而简洁，包括：分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。1．分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属，主动介绍自己，询问患者不适，目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊：P相关病史s症状与体征L最后进食时间、月经史E围绕患病前后情况，询问A过敏史M用药情况问诊模式SAMPLE询问病史C不适特点O发病时间A加重因素R缓解因素L部位D持续时间问诊模式OLDCART评估各种不适症状T来诊前治疗S疼痛的程度P疼痛发生的诱因T疼痛时间Q疼痛的性质R有无放射放射部位问诊模式PQRST疼痛评估2．测量生命体征问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救室。3．分诊分流根据患者的主观和客观的数据，进行简单的医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分诊分类结果，安排患者就诊或候诊。4．分诊护理在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。5．分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式，如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据SOAPIE格式进行记录：S：为主观数据评估，应简单；0：客观数据评估，为快速重点体检；A：为数据分析，包括病情严重程度分级；P：护理计划；I：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施；E：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。注意！！！①初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。②不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科，即可不经过分诊处，直接送入抢救室。③保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。④如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转科协调工作。⑤遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。⑥遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安排到隔离室就诊。⑦遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待患者清醒或家属到来后归还。五、分诊护士的资质分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演着“守门员／把关员”的角色。急诊分诊工作是一项要求高，工作量大，工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士都能胜任。①接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一定的急诊临床护理工作经验；②善于沟通，具有良好的沟通技巧；③具有良好的心理素质；④决策果断，应变能力强；⑤善于提问；【急诊分诊护士基本要求】⑥拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识；⑦熟练掌握和应用护理评估技能评估患者；⑧掌握疾病控制和感染预防的相关知识；⑨善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；⑩掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强的急救能力。急诊护理评估目的要求掌握初级评估的目的及评估内容。了解次级评估的问诊、生命体征和重点评估。概念：急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patientassessment），是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。急诊护理最初评估（initialassessment）分为两个阶段：初级评估（primaryassessment）和次级评估（secondaryassessment。一、初级评估初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为ABC-DE。二、次级评估次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行，在3～5分钟内完成分诊级别的确定。重点评估重点评估内容主要是采集病史和“从头到足”（headtotoeassessment）的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。评估内容包括：①精神状态：清醒／不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里；②说话能力：有条理／没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。1.精神检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定／不稳定）、血肿（位置、大小）等。2.脑评估内容包括：①眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。②耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。3.眼、耳、鼻、喉③鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。④喉：评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。⑤口腔：评估口腔卫生情况，有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。4.心脏评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估呼吸频率（过慢／过快）、呼吸深浅、胸