1.吉林省结核病基本公共卫生服务项目方案-讲课稿 (1)

吉林省结核病基本公共卫生服务项目方案吉林省结核病防治科学研究院二○一五年十二月目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制2目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制3一、项目背景42015年人均基本公共卫生服务经费标准从35元提高至40元（一）国家基本公共卫生服务项目新增加了结核病可疑者推介转诊、结核病患者随访管理、监督其规范服药等结核病患者健康管理服务，进一步扩大了服务覆盖面，扩展了服务内容（二）目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制5二、总体目标6（三）有效控制结核病蔓延，实现我省结核病基本公共卫生服务均等化，不断提高全省居民健康水平（二）提高结核病基本公共卫生服务质量（一）充分体现结核病基本公共卫生服务项目公益性和公平性目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制7三、覆盖范围全省各县（区）内常住人口以及流动人口（在现居住地连续居住半年以上的流动人口或持有居住证的人口），均可免费享受结核病基本公共卫生服务8目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制9四、工作目标—以乡村、社区为单位，结核病防治宣传覆盖率达到100%—结核病患者或疑似肺结核患者转诊率达到100%—结核病患者和疑似肺结核患者追踪到位率达到90%以上—结核病患者和疑似肺结核患者总体到位率达到90%以上10四、工作目标—涂阳肺结核患者的密切接触者筛查率达到100%—以县（区、市）为单位，已报告发现的结核病患者（包括耐多药患者）管理率达到90%以上—跨区域流动肺结核患者的信息反馈率达到100%，流动人口肺结核患者的治疗管理率达到95%，治疗成功率达到80%11目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制12五、组织实施坚持政府主导、分级管理原则，在全省各级政府的统一领导下，结核病防治机构负责业务培训和技术指导，城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生机构作为服务项目实施主体，免费为全省结核病患者提供基本公共卫生服务根据社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）的服务能力和服务人口等实际情况，合理分配基本公共卫生服务项目任务，提高居民获得服务的可及性，按照实际服务量和工作质量，通过绩效考核后拨付资金13目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制14六、服务内容15（一）健康教育（二）重点人群筛查（三）疑似肺结核患者推介转诊（四）结核病患者和疑似肺结核患者追踪（五）结核病患者管理六、服务内容（一）健康教育结核病基本公共卫生服务机构将健康教育作为社区预防控制结核病的重要任务，通过宣传专栏、开展健康讲座、发放宣传手册等多种形式广泛开展健康教育活动，普及结核病防治知识，让广大居民了解结核病传播途径和预防结核病的方法，提高结核病的认知水平及自我防护能力16六、服务内容在“世界防治结核病日”宣传活动的基础上，在农村集市和城市社区内开展宣传周和宣传月活动，采取集中宣传、现场咨询的形式进行大众宣传，提高居民对结核病基本公共卫生服务项目的知晓和主动参与的积极性结核病基本公共卫生服务机构设置的结核病防治知识宣传板不少于1个，每年更新不少于4次；对辖区内居民每年举办不少于1期较大规模的结核病健康讲座，日常健康教育活动每年不少于2次，利用世界防治结核病日开展结核病健康咨询活动不少于1次17六、服务内容（二）重点人群筛查社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）有针对性地开展对辖区内结核病密切接触者、艾滋病病毒感染者、老年人和糖尿患者等高危人群的结核病筛查工作，最大限度地发现结核病患者并进行登记备案对有症状的密切接触者检查后，及时将检查结果记录到“涂阳肺结核患者密切接触者登记本”上，同时要在“初诊患者登记本”上登记18六、服务内容19六、服务内容20六、服务内容（三）疑似肺结核患者推介转诊对辖区内前来就诊的居民，发现有肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，如果可疑症状者未就诊，督促及时就医。转诊前进行必要的健康教育，讲解结核病相关知识、转诊到结核病定点医疗机构的原因以及及时到定点医疗机构就诊等21六、服务内容22六、服务内容23辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。图1结核病患者推介转诊流程图六、服务内容（四）结核病患者和疑似肺结核患者追踪社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）接到结核病防治机构的追踪通知后，详细登记患者的个案信息（包括患者姓名、性别、年龄、电话、现住址等）并与患者联系，劝导患者到定点医疗机构就诊。若5天内患者还未到定点医疗机构就诊，社区卫生服务中心、乡镇卫生院医生主动到患者家中，了解具体情况，介绍国家的免费诊断和治疗政策，劝导患者就诊检查24六、服务内容25图2.结核病患者追踪流程图六、服务内容（五）结核病患者管理结核病患者电子建档。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）指定人员负责结核病患者的健康档案的管理，及时记录、补充、更新和完善相关信息，并定期进行整理、核查。电子档案更新信息应在15个工作日内录入，超过30个工作日录入的信息不作为绩效考核与资金拨付依据26六、服务内容27六、服务内容第一次入户随访。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，如果72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告28六、服务内容29·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知图3肺结核患者第一次入户随访流程图六、服务内容督导服药和随访管理。结核病患者服药日，对患者进行直接面视下督导服药，至少每月记录1次对患者的随访评估结果结案评估。对停止抗结核治疗的患者进行全程服药管理情况的结案评估，同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访30六、服务内容311.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转图4肺结核患者督导服药与随访管理流程图目录一、项目背景二、总体目标三、覆盖范围四、工作目标五、组织实施六、服务内容七、项目管理八、保障机制32七、项目管理（一）管理制度1.领导机构各乡（镇）级领导指定一名领导负责社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）结核病防治的组织领导工作。2.人员及职责社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）设立专职或兼职结核病防治专业人员33七、项目管理社区卫生服务中心（乡镇卫生院）职责•制定本单位的年度结核病控制工作计划•负责本单位及所辖区域内的结核病的疫情报告•开展推介/转诊工作•开展追踪工作•对肺结核患者进行治疗管理•向结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息•对下级单位的结核病治疗管理工作进行定期督导和检查•开展结核病的健康教育工作、开展培训工作等34七、项目管理社区卫生服务站（村卫生室）的职责•负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作•推介肺结核可疑症状者到县区结核病防治机构就诊•开展追踪工作•对肺结核患者进行治疗管理•督促患者按时复查和取药,对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导•及时报告外出及失访肺结核患者的信息•宣传结核病防治知识等。35七、项目管理3.组织培训结核病防治机构和医疗卫生机构定期组织多种形式的培训活动，如举办培训班、接受社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）业务人员进修和选派技术专家进行技术支持等方式开展培训县（区）级每年至少应为社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）业务人员进行2次基础知识培训36七、项目管理37图5培训管理流程七、项目管理4.督导听取工作汇报、收集资料和信息、与被督导人员沟通进行现场督导，通过现场反馈、督导报告反馈督导结果县（区）级对所辖各乡（镇）每1～2个月督导1次，每次要对目前有免费治疗结核病患者的各村进行督导，对每例涂阳肺结核患者全程至少访视2次，其中强化期1次乡（镇）级对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次，其中强化期2次，同时对村卫生室进行督导38七、项目管理5.考核方法与内容现场核查项目实施情况，包括组织管理、资金管理、项目执行、项目效果项目实行逐级考核，强化县级考核的主体责任,形成基层机构自查、县级全面考核、市（州）及省级抽查复核的格局39七、项目管理6.考核结果的应用发挥考核结果在激励和资金安排等方面的作用，考核结果与项目经费挂钩对考核优秀的县（区）及结核病基层公共卫生服务机构给予奖励，对考核不合格的相应扣减经费原则上奖励分数线不低于95分，对不合格的按比例扣减经费40七、项目管理(二)工作要求1.加强项目管理加强人员培训，重点加强县区级管理人员培训，提高项目管理能力加大宣传力度，利用多种形式宣传结核病基本公共卫生服务项目内容推行以全科医生（村医）为核心的签约服务，社区卫生服务中心、乡镇卫生院要与社区卫生服务站、村卫生室签约，明确服务内容、绩效考核指标等做好项目数据报送工作，提高信息上报的及时性和准确性41七、项目管理2.加强结核病患者管理在农村地区，主要由村医开展结核病患者的健康管理服务结核病患者健康管理人员需接受上级专业机构的培训和技术指导结核病患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求记录服药情况，患者完成疗程后,将服药情况记录卡等交上级专业机构留存为结核病患者提供服务后及时记录相关信息，每月记入1次，存入患者的健康档案管理期间如发现结核病患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告42七、项目管理（三）考核指标1.结核病患者或疑似肺结核患者转诊率=基本公共卫生服务机构填写转诊或推荐单数量/同期本单位发现的结核病患者或疑似肺结核患者人数×100%2.结核病患者和疑似肺结核患者追踪到位率=追踪到位的结核病患者和疑似肺结核患者/应追踪的结核病患者和疑似肺结核患者×100%3.结核病患者和疑似肺结核患者总体到位率=转诊到位和追踪到位结核病患者数/应转诊的肺结核患者数×100%4.涂阳肺结核患者的密切接触者筛查率=所有接受筛查密切接触者人数/密切接触者人数