中医诊断学-望诊+闻诊

四诊第一节望诊概念：医生运用视觉，对人体全身和局部的一切情况及其排出物等，进行有目的的观察，以了解健康或疾病的情况，称为望诊。•原理：人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，也“内属脏腑”，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以，观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，判断疾病情况。望诊的内容包括：望全身：神、色、形、态望局部：头面、颈项、五官、皮肤、小儿络脉望排出物：痰涎涕唾、呕吐物、二便望舌：舌质、舌苔•望诊步骤：•一般先诊视全身（神色形态），后望某些局部和舌象;•首望重点病位，后观察整体。（远近距离），可灵活进行，不必呆板教条。•地位：“望而知之谓之神”。望诊在四诊中占有重要地位。因为，人们在对客观事物认识过程中，视觉与其它感官相比较，其获取信息较早，占有信息量也较多，是人们认识客观世界的一个重要感官。人体无论在生理或病理情况下，均有大量的信息反映于外，尤其是人的精神状态、形体强弱、面部色泽、舌象变化等，这些重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，而且其它方法也无法代替。•望诊注意:•一是注意光线•二是注意诊室温度•三是注意受检部位充分暴露•四是注意整体判断•五是注意动态观察•六是注意望诊与其它诊法有机结合一、望神1、神的概念广义——人体生命活动的外在表现。狭义——人的精神思维。2、神的产生及与形体的关系:“两精相搏谓之神”先天（化生）精气充养形体神后天（滋养）3、望神的意义了解人体脏腑精气盛衰判断疾病的轻重及预后“得神者昌，失神者亡”全身望诊表现于外4.望神的要点：•神作为生命活动现象的高度概括，可以通过多方面反映出来，如精神状态、意识思维、面色表情、反应语言、呼吸体态、眼神活动等，均能突出地反应神的情况。但望神时应重点观察神情、两目、气色和体态。5.诊察眼神为什么是望神的重点•目通于脑，“神藏于心，外候在目”•“五脏六腑之精气皆上注于目”•察目可以反映脏腑精气的盛衰望神的注意事项•做到一会即觉•务必神形合参•抓住主要症状•注意识别真假主病特点热证实热满面通红虚热两颧潮红戴阳证面色苍白、颧红如妆赤色----气血充盈脉络全身望诊热虚阳浮越主病特点虚寒（阳虚）白气血亏虚淡白或萎黄脱血淡白无华夺气苍白白色----气血不荣全身望诊主病特点湿证面黄而垢脾虚（血虚）萎黄：面色淡黄，干萎无泽（湿阻）黄胖：面黄虚浮黄疸湿热阳黄：黄色鲜明如橘子寒湿阴黄：黄色晦暗如烟薰黄色----脾虚湿蕴全身望诊青色----气血壅滞经脉主病特点寒证青紫痛证青黑瘀血青紫惊风眉间、鼻柱、唇周色青全身望诊寒凝血瘀筋脉拘急主病特点寒证青黑肾虚阳虚黑而暗淡、黧黑阴虚黑而干焦水饮眼眶黑血瘀紫黑、黧黑痛证青黑黑色全身望诊痛证的特殊姿态——护处必痛颈项强直四肢抽搐角弓反张多为惊风咳嗽、鼻煽，胸胁凹陷如坑，呼吸急促，多为肺炎等所致的呼吸困难。•暴喘不能卧局部望诊望头面望五官望躯体望四肢望二阴望皮肤（一）望头面颈项与头发1、头形过大——脑积水过小——小脑儿、囟门早闭方颅——佝偻病2、头摇——肝风上扰，或气血亏虚局部望诊头大额缩前囟宽大头缝开解眼睑下垂发竖稀疏，容易脱落寐时眼睛张开不能闭（露睛），脾虚气弱鹅口疮口内白屑成片，状如鹅口。•腹部膨大•肢体瘦弱•发稀•腹部青筋暴露•褥疮反甲反甲手部畸形斑疹特征病位临床意义斑深红色或青紫色，呈片状，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色（阳斑、阴斑）病及血分（出血性）外感热毒，脾不统血，外伤疹红色或紫红色，呈粟粒状，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色（风疹、瘾疹、麻疹）病及营分（充血性）温热病、外感风热时邪、过敏、热入营血、胎毒•阳斑：色块深红，甚至紫黑，多为热入营血，迫血妄行所致，为典型发斑。•阴斑：色块淡暗，甚至青紫，多为气不摄血，血漏外渗所致，类似肌衄。•麻疹：儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现，发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。•风疹：是临床上常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红，瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。•瘾疹：由于营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤，其疹时现时隐，故名隐疹。其症肤痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发。水痘------感染时行疫毒白——湿郁，汗出不彻疮疡痈：——湿热火毒疽：——气血亏虚、阴寒凝滞疔：——外感风热，或内生火毒疖：——外感热毒，或湿热内蕴局部望诊婴儿湿疹六、望络脉（一）适用年龄——3岁以下小儿（二）三关划分分为风关、气关、命关方法：轻轻地从命关推向风关正常指纹多是淡紫隐隐于风关。指纹辨证纲要浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重----《幼幼集成》明陈复正浮显易见——表证沉隐模糊——里证1、浮沉分表里身安定见红黄色，红艳多从寒里得。淡红隐隐本虚寒，莫待深红化为热。•纹达气关——病邪入里，病情较重，治之宜速；•纹进命关——病邪深入，邪气弥漫，充塞经络，为至重之候；•纹达指尖——称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。初起风关证未央，气关纹现急须防。乍临命位诚危急，射甲通关病势危。望排出物望痰涕望涎唾望呕吐物望二便望排出物总原则：凡色黄质稠浊----实证、热证凡色白质清稀----虚证、寒证八、望舌（一）舌的组织结构舌背（舌面粘膜）轮廓乳头——分布于舌根部蕈状乳头——舌尖边部较多丝状乳头——舌苔的主要组成舌底：舌下络脉。舌（二）舌与脏腑经络的关系1、经络直接或间接与舌联系；2、心开窍于舌；3、脾开窍于口，舌苔乃胃气所生。舌诊（三）舌的脏腑分部舌尖——心肺舌中——脾胃舌根——肾舌边——肝胆（四）舌诊的方法和注意事项1、方法（1）伸舌姿势：伸舌时要自然，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，口尽量张大(但不要过分用力)，使舌体充分暴露。（2）顺序：一般先看舌尖，再看舌中、舌侧，最后看舌根部（3）刮舌与揩舌舌诊2、注意事项（1）光线（2）饮食影响（3）染苔（4）季节、时间（5）年龄（五）舌诊的内容望舌质——舌的神、色、形、态（候脏腑气血的盛衰）望舌苔——苔质、苔色（候邪气的浅深、胃气的有无）正常舌象：淡红舌、薄白苔。淡红舌、薄白苔舌诊（六）望舌质1、舌神舌质荣润舌质干枯意义：荣——有神枯——无神舌诊主要指舌的荣枯。（六）望舌质2、舌色（1）淡白舌舌象：舌色较淡红舌浅，白色多而红色少。主病：阳虚证——淡白胖嫩湿润气血不足——淡白瘦薄舌淡苔白有齿印舌诊舌色的变化有：淡白、红、绛、紫、青。（2）红、绛舌舌象：舌色呈鲜红色（红舌），或深红色（绛舌）。主病：实热证——舌红绛苔黄阴虚证——舌红绛少苔或无苔舌诊（六）望舌质2、舌色杨梅舌舌质红绛芒刺温病邪入营血（六）望舌质2、舌色（3）青、紫舌舌象：舌色呈青色或紫色。主病：热入营血——舌紫绛苔焦黄阴寒内盛——舌青苔白或灰黑血瘀证——舌紫暗或紫斑舌紫暗、紫斑舌诊舌色变化的一般规律淡白舌淡红舌红舌绛舌青紫舌虚证、寒证正常热证因寒、热、气滞导致瘀颜色：浅深（六）望舌质3、舌形（1）老嫩舌象：舌体坚敛苍老者为老舌；舌体浮胖娇嫩者为嫩舌。老舌舌诊舌形变化有：老嫩、胖大、肿胀、瘦薄、点刺、裂纹。主病：老舌主实证嫩舌主虚证嫩舌（六）望舌质3、舌形（2）胖大、肿胀舌象：舌体大而厚，甚则肿胀而不能回缩。主病：水湿痰饮——舌体胖大色淡心脾积热——舌体红肿疼痛舌诊肿胀舌胖大舌（六）望舌质3、舌形（3）瘦薄舌舌象：舌体瘦小而薄。主病：气血两虚——舌淡白瘦小阴虚火旺——舌红绛瘦小舌诊舌淡白瘦薄舌绛瘦小（六）望舌质3、舌形（4）点刺舌舌象：蕈状乳头肿胀高突，甚则形如芒刺。主病：实热证。舌红点刺舌诊（六）望舌质3、舌形（5）裂纹舌舌象：舌面上出现各种裂纹或裂沟，深浅不一。主病：热盛伤阴——舌红苔黄干有裂纹阴虚液枯——舌有裂纹而苔少舌红干有裂纹舌诊（六）望舌质3、舌形（6）舌下络脉正常舌下络脉色淡红，润而有津。舌下络脉青紫曲张——气滞血瘀舌诊舌下络脉青紫曲张（六）望舌质4、舌态（1）强硬舌舌象：舌体板硬强直，运动不灵。主病：热入心包——舌强硬而色红绛热盛伤津——舌强硬而色红绛风痰阻络——舌强而歪斜舌强硬色红舌诊舌态变化有：强硬、痿软、歪斜、颤动、吐弄、短缩。（六）望舌质4、舌态（2）痿软舌舌象：舌体软弱，无力运动及伸缩。主病：气血俱虚——舌淡白而痿软阴液亏虚——舌痿软而红绛少苔舌诊（六）望舌质4、舌态（3）歪斜舌舌象：伸舌时舌体不由自主地歪向一侧。主病：中风、中风先兆。舌诊（六）望舌质4、舌态（4）颤动舌舌象：舌体震颤、抖动，不能自止。主病：肝风内动。舌诊（5）吐弄舌舌象：舌伸出口外不收者为吐舌；舌微露出口，旋即收回，或反复舐口唇者为弄。主病：心脾积热（吐舌）；动风（弄舌）。（六）望舌质4、舌态（6）短缩舌舌象：舌体紧缩，不能伸出。主病：寒凝筋脉——舌短缩而色淡紫或青紫气血虚衰——舌短缩而色淡白热极生风——舌短缩而色红绛风痰阻络——舌短缩而胖大苔腻舌诊（七）望舌苔1、苔色（1）白苔舌象：舌苔颜色呈白色主病：表证——舌苔薄白寒（湿）证——舌苔白厚湿润舌诊苔色的变化有：白、黄、灰黑。（七）望舌苔1、苔色（2）黄苔舌象：舌苔颜色呈黄色。主病：里证、热证。舌诊（浅黄热轻、深黄热重、焦黄热极）（七）望舌苔1、苔色（3）灰黑苔舌象：舌苔颜色呈浅黑（灰）色或黑色。主病：里寒证——舌淡胖嫩苔灰黑里热证——舌红绛苔焦黑舌诊苔色变化的一般规律白苔黄苔灰黑苔正常、虚证、寒证热证寒极、热极颜色：浅深（七）望舌质2、苔质（1）厚薄舌象：透过舌苔可隐隐见到舌质者称为薄苔；透过舌苔不能见到舌质者为厚苔。主病：薄苔主表证；厚苔主里证（痰饮水湿等）。舌诊苔质的变化有：厚薄、润燥、腻腐、剥落。（七）望舌质2、苔质（2）润燥舌象：舌苔干湿适中为润；舌面水分过多，伸舌欲滴者为滑苔；舌苔干燥无津者为燥苔。主病：润苔见于正常人。滑苔主阳虚、津液内停；燥苔主津液大伤（热盛、吐泻等）。舌诊（七）望舌质2、苔质（3）腐腻舌象：苔质粒大疏松，揩之可去者为腐苔；苔质细腻致密，揩之不去者为腻苔。主病：湿浊、痰饮、食积。舌诊霉酱舌舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱，伴便秘腹胀，为宿食内积，中焦气机阻滞。（七）望舌质2、苔质（4）剥落苔舌象：舌苔部分或全部剥落。主病：胃气亏虚——舌淡苔剥胃阴枯竭——舌红绛苔剥舌诊舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈。（地图舌）胃之气阴不足（八）舌诊的临床意义1、判断正气的盛衰；2、分辨病位的深浅；3、区别病邪的性质；4、推断病势的进退。舌诊第二节闻诊概说听声音—语声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣嗅气味—病体气味及分泌物、排泄物、病室的气味一、听声音•原理：肺、喉咙（发声之机）舌、唇、鼻、会厌等（调节）•“听声审言，可察盛衰存亡”•（一）正常声音特点：发声自然，音调和谐，言语清楚，言与意符，应答自如—气血充盛，脏腑协调与年龄、性别有关（二）病变的声音1.发声特点：发声高亢有力，声音连续而多言—阳证、实证、热证发声低微细弱，声音断续而懒言—阴证、虚证、寒证•语声重浊：外感风寒、痰湿阻滞•音哑、失音实证—新病、外感风寒、风热、痰浊壅滞，肺气不宣（金实不鸣）虚证—久病，肺肾阴虚，虚火灼金，津液不能上承（金破不鸣）•呻吟：身有痛楚或胀满•惊呼：小儿惊风—阵发性惊呼，哭声高成人—惊恐、剧痛、精神失常•小儿阵哭、夜啼：虫积、食积、惊恐、腹痛•鼻鼾：慢性鼻病、睡姿不良、热入心包、中风入脏2.语言谵语__神识不清，语无伦次，声高有力：热扰心神(实郑声__神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱：心气大伤，精神涣散(虚)夺气__言语轻缓，声音低微，欲言而不能接续:宗气大虚•独语__自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续：心气不足或气郁痰结•错语—语言错乱，说后自知，不能自主：心脾两虚或痰瘀阻滞心窍•狂言—狂躁妄言，语无伦次，精神错乱，骂詈不避亲疏：痰火扰乱心神•语言謇涩—神志清楚，思维正常，但语言不流利，吐词不清晰：风痰蒙闭清窍3.呼吸•实证