糖尿病营养治疗指南解读2010

《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读曹翔上海长海医院临床营养科[e-mail]内容2•指南面世历程1•指南内容精要2医学营养治疗（MNT）现状国际vs.国内源远流长vs.近似空白两个领域专家携手力作建立指南制定的方法学原则，成立指南撰写支持小组《指南》编写委员会的组织中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会主任委员志愿专家支持小组共同主编文献检索分级前期文字组织及修改编写委员会《指南》制定的文献检索策略检索时限从1995年1月1日到2010年1月1日语言英语，汉语数据库一级文献Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库二级文献GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch筛选项目人类文献出版类型有效性：指南，Meta-分析，系统评价随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见安全性：指南，Meta-分析，系统评价随机对照研究，不良反应报告，共识意见主要检索词MedicalNutritionTherapy，Parenteralnutrition，enteralnutrition，Diabetes，营养治疗，肠外营养，肠内营养，糖尿病，各专题内容结合相关领域进一步确定检索词证据级别与推荐意见分级标准牛津推荐意见分级（OCEBM）推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT；如（80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论《指南》制定过程流程图证据数量证据的级别证据的一致性有条件时进行Meta分析系统检索文献对证据进行评估和分级推荐意见分级（依据OCEBM标准）编写组通过会议达成共识2010年7月2日《指南》正式发布2010年7月2日，我国第一个《糖尿病医学营养治疗指南》新闻发布会在北京隆重举行，与会的有内分泌、营养学界的众多专家，本指南将对广大医务工作者及患者起指导性作用内容11•指南面世历程1•指南内容精要2医学营养治疗的目标糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整医学营养治疗的目标通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可使胰岛细胞得到休息，不增加更多负担，以恢复部分功能个体化的医学营养治疗，可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者（包含应激性高血糖），为满足疾病代谢需求，必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗，改善临床结局纠正代谢紊乱减轻胰岛β细胞负荷防治并发症满足特殊人群需求满足特殊情况需求提高生活质量，改善整体健康水平内容14•指南面世历程1•指南内容精要2医学营养治疗的目标糖尿病的营养素推荐糖尿病相关并发症的MNT特殊时期的MNTMNT的执行与贯彻营养素&营养素相关因素能量蛋白质脂肪糖类食物纤维微量元素及营养素植物化合物甜味剂饮食结构饮酒能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制能量需要测定或计算基础能量需要量测定可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25-30kcal/kgIBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准劳动强度消瘦正常肥胖（千卡）（千卡）（千卡）卧床休息20～2515～2015轻体力劳动3525～3020～25中等体力劳动403530重体力劳动40～454035中国目前常用的能量计算方法面对超重或肥胖的考虑近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素推荐级别推荐意见对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗低糖类或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kcal/d）的营养治疗AABBD量的考虑及推荐占供能比的10%～15%1234糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%小规模、短期研究显示，蛋白质含量20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%～35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%～15%[推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB质的考虑及推荐•优质蛋白来源的定义是，PD-CAAS（经蛋白质消化率校正的氨基酸评分）评分高且能够提供9种必需氨基酸，例如，肉类、禽类、鱼类，蛋、牛奶、奶酪和大豆•乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用，可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险•蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势123推荐级别推荐意见在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险BB蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响JClinEndocrinolMetab.2001;86(3):1040-7.基线基线蛋白质水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见•2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。•纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖B量高脂肪摄入与糖尿病发生风险呈正相关注：糖尿病患者高脂肪摄入的人数较非糖尿病患者多，低脂肪摄入的人数较少较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.0041234动物脂肪消耗的分值（g/d）患者数新诊断糖尿病患者（n=204）无糖尿病对照（n=204）3040506070DiabetesCare2003;26:302–7.量脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关＜20%n=1029220-24%n=764325-29%n=724830-34%n=5877≥35%n=9248**趋势检验：*P＜0.0001**P=0.0056脂肪供能比（%）与相关慢性病相对危险0.000.501.001.502.00糖尿病高胆固醇*中国心血管病报告2005量的考虑及推荐•各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%•长期摄入高脂肪饮食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生推荐级别推荐意见•每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%•对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低A质的差别•多方面心脑血管保护作用•调节血脂；改善胰岛素抵抗•导致血LDL-C升高的主要因素•改善脂代谢紊乱•改善糖耐量•可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低•与糖尿病发病之间有显著相关性饱和脂肪酸反式脂肪酸单不饱和脂肪酸ω-3/ω-6脂肪酸饱和脂肪酸反式脂肪酸坏的多不饱和脂肪酸（ω-3/ω-6脂肪酸）单不饱和脂肪酸好的量与质综合考虑与推荐推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10%占能比10%进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/d可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比10%每周可吃2～3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）单不饱和脂肪酸是较好的饮食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%～20%占总脂比10%～20%AACDBC主张足够的糖类摄入王陇德：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：6712%糖类含量与糖尿病发病率呈负相关与糖类供能比55%者相比，糖类供能比在55%～65%糖尿病患病率减少：*注：该结果考虑与糖类比例高者脂肪比例相应低有关低糖饮食研究的影响量的考虑与推荐两项随机对照试验Meta-分析BAGI=食物餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2h血浆葡萄糖曲线下总面积×100质的考虑&血糖生成指数•1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemicindex,GI）表示进食糖类后对血糖的影响，以区分不同糖类引起的不同血糖应答。•GI值：指含50g糖类的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2h）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。•通常把葡萄糖的血糖生成指数定为100。•血糖生成指数质•食物种类质•淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质•烹调方式和时间质•加工程度质•糖类的摄入量量1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.如何看待血糖生成指数（GI）世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总糖类及食物血糖生成指数值。《IDF餐后血糖管理指南》指出：用血糖指数评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。5570低GI食物中GI食物高GI食物进食低GI食物血糖水平升高较少AnetteE,etal.DiabetesCare1999;22:10–18.**P0.01***P0.001●high-GIfoods▲low-GIfoods与高GI食物相比，T2DM患者进食低GI食物后血糖水平升高较少GI越低血糖升高幅度越小曾悦.中国农业大学;2005年血糖（mg/dl）5010203040600306090120时间（min）葡萄糖，GI=100籼米饭，GI=63籼糯米饭（热），GI=65籼糯米饭（冷），GI=95黑米饭，GI=55白面包与通心粉的区别白面包的血糖指数为75±2；通心粉的血糖指数为48±5JAMA.2002;287(18):2414-2423。DiabetesCareDecember2008vol.31no.122281-2283低血糖指数饮食有利于长期血糖控制HeilbronnLK,etal.JAmCollNutr2002;21(2):1202-1271WoleverTM,MehlingC.AmJClinNutr;200377(3):6122-6211MillerJB,etal.DiabetesCare2003;26(8):22612-22671Heilbronn等对45名超重的2型糖尿病患者进行为期12周的饮食干预。结果表明,与高GI饮食相比，低GI饮食可改善空腹血糖和HbA1c水平Wolever等对34名IGT患者为期4个月的饮食干预结果与此相似Miller等对1988～2002年间14项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示，与高GI