糖尿病讲座第2课和第3课

糖尿病慢性并发症青医附院内分泌科杨乃龙[e-mail]从一个病例说开来•男，29岁，T1DM10年•每天注射一次胰岛素40u，一年查一次血糖，波动10~16mmol/L•近3年视力下降至0.2~0.3,近半年下肢浮肿•眼底病变Ⅲ期,糖尿病肾病Ⅳ期•母亲的要求•医生的困惑1996年世界糖尿病日口号——无知的代价糖尿病慢性并发症•糖尿病肾病•糖尿病视网膜病变•糖尿病神经病变•糖尿病大血管并发症•糖尿病足胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT4~7年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病微血管糖尿病的自然病程糖尿病肾病DiabeticNephropathy糖尿病肾病（DN）—概述•DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种，致残、致死的重要原因；•1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中约20％伴发，其严重性仅次于心脑血管病；•在欧美国家，因DN已导致慢性肾功能不全占透析及肾移植的1/3；在我国也占相当大的比例。DN的发病机理(一)•尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果•遗传因素：–有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33-83％发生DN–而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10-17％–发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联DN的发病机理(二)•代谢紊乱–高血糖–脂代谢紊乱–高血压•肾脏血液动力学改变DN分期(一)第一期肾小球肥大期已诊断DMGFR↑↑肾体积增大(B超)GFR130ml/min第二期正常尿白蛋白期DM2－5年GFR↑20－40％肾增大，基底膜增肾组织有改变厚，系膜区扩大临床无症状第三期微量白蛋白尿期DM5－10年微量白蛋白1/5患高血压(20-200ug/分视网膜病变↑或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFRor=正常DN分期(二)第四期临床蛋白尿期DM10－25年尿白蛋白300mg/日60－70％人有尿蛋白0.5g/日高血压，水肿GFR↓(当UAER=100视网膜病变↑↑mg/24h时开始下降下降速率1ml/分/月)第五期终末期DNDM15－30年蛋白尿氮质血症→尿毒症GFR正常值1/3微量白蛋白尿的诊断价值•测24h尿白蛋白排泄率(UAER)•排出量有变异，应在1－6月内收集3次24h尿，3次平均值为20-200ug/min（30－300mg/日）可诊断•诊断DN的金指标•影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控制差、心衰、泌尿系统感染、其他肾病治疗(一)•早期治疗,Ⅲ期以前具有可逆性•控制血糖水平：使空腹血糖达5.6-7.0mmol/L,餐后血糖8.0mmol/L，HbA1c7.0%•首选胰岛素,做到个体化,从小剂量开始,以短效为主,肾衰时敏感性增加•氮质血症者慎用糖适平或诺和龙,禁用其他口服降糖药治疗(二)•限制蛋白摄入：–微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/d–进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋0.8g/kg/d–血Cr升高者，摄入蛋白0.6g/kg/d，期中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。治疗(三)•控制血压水平：–血压140/90mmHg时就应开始降压治疗–控制在120/80mmHg–以ACEI或ARB最好,钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如ACEI或ARB–联合治疗为主•治疗高血脂治疗(四)•浮肿者给予利尿剂，低蛋白血症者补充白蛋白•氨基胍和醛糖还原酶抑制剂疗效有待证实•Cr420umol/L,及时进行血液透析•肾脏和胰腺联合移植预后•蛋白尿是DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素；•1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病；•2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切，2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌肿、尿毒症等；•因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施。病例讨论(一)•男,64岁,糖尿病史27年,视力下降及浮肿半年,有高血压史•BP180/90mmHg,下肢浮肿,白蛋白24g/L,Cr241umol/L,FBG8mmol/L,PBG13~16mmol/L,尿蛋白3+,TG、CH升高•诊断与治疗？病例讨论(一)•DN（Ⅴ期）•诺和灵R13，11，11u分别于三餐前注射，N6u睡前注射•主食4两，一个蛋清，一袋牛奶，鱼2两•速尿20mg静推，qd•NS250ml+血塞通0.4静滴•代文80mg,波依定5mg,倍他乐克50mg•5天后浮肿依旧病例讨论(一)•停用NS•白蛋白10g静滴，3~5天一次•第八天浮肿消失•出院时血糖血压控制良好，Cr依旧病例讨论(二)•女，56岁，糖尿病8年，口服降糖药，血糖居高•BP130/90mmHg，HbA1c9.3%,尿蛋白(-),24h尿Alb97ug/min,肾功正常•诊断与治疗?病例讨论(二)•T2DM,DNⅢ期,高血压•建议胰岛素治疗,洛丁新20mg,qd病例讨论(三)•男,57岁,糖尿病4年,高血压2年•近3月下肢浮肿,尿蛋白+•口服格华止,瑞易宁;金络,可立平•甲功正常,肝肾功(-),24h尿Alb17ug/min,尿白细胞+•诊断DN?病例讨论(三)•尿培养：大肠埃希氏菌；B超：膀胱炎，前列腺炎•T2DM，泌尿系感染，药物性浮肿•抗感染治疗尿蛋白转阴，停用相关药物浮肿消失病例讨论(四)•男，43岁，高血压8年，高尿酸血症7年，糖尿病3年•肥胖体型，尿蛋白+，尿潜血2+，血尿酸504umol/L，Cr170umol/L，24h尿Alb49ug/min•T2DM，高血压，肾动脉硬化，高尿酸血症，痛风肾？问题•DN分几期?各自的特点?•24h尿Alb的临床价值?•DN的治疗原则糖尿病视网膜病变DiabeticRetinopathy•糖网病(DR)－新失明病人主要原因•致病因素：病情、病程、发病年龄•病程5年内：眼底病变不常见•病程10年：50％眼底病变•病程20年：80－90％眼底病变糖尿病性视网膜病变眼底表现微血管瘤出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变黄斑病变玻璃体病变视神经病变非增殖期（NPDR）(背景期BDR）增殖前期（PPDR）增殖期（PDR）糖尿病视网膜病变分型(国际)非增殖期NPDR(背景期BDR)定义：视网膜病理变化局限在视网膜表现：微血管瘤、出血、硬性渗出、黄斑水肿定义：非增殖期和增殖期糖网病之间的中间期表现：棉絮样渗出点(软性渗出)毛细血管闭塞视网膜微血管异常静脉串珠状和动脉异常意义：发展成PDR的前奏增殖前期糖网(PPDR)增殖期糖网病(PDR)定义：病理变化已经穿过视网膜内界膜进入到玻璃体腔表现：视盘新生血管(NVD)视网膜新生血管(NVE)视网膜前和玻璃体出血纤维增殖性改变牵引性视网膜脱离Ⅰ期：微血管瘤Ⅱ期：硬性渗出Ⅲ期：软性渗出Ⅳ期：新生血管Ⅴ期：玻璃体出血Ⅵ期：视网膜剥脱糖尿病视网膜病变分期(国内)糖网病致盲三大因素玻璃体出血视网膜脱离虹膜新生血管及新生血管性青光眼糖尿病患者眼部就诊时间建议DM发病年龄首次眼部就诊时间最短复诊时间10-30岁确诊后5年内每年一次31岁确诊时每年一次妊娠前早孕三个月内每三个月糖尿病视网膜病变眼科随诊视网膜状况随诊时间眼底正常或几个血管瘤每年一次轻度NPDR每9个月中度NPDR每6个月重度NPDR每4个月*视网膜病变合并有意义的黄斑水肿每2－4个月*PDR每2－3个月**考虑激光治疗糖尿病视网膜病变的治疗•药物治疗-血糖强化控制，选用胰岛素降压降脂治疗抗凝扩血管治疗——NPDR羟基钙——导生明、多贝斯糖尿病视网膜病变的治疗•视网膜光凝使用于新生血管阶段防止视网膜剥脱亚太地区仅30%患者及时采用——1998，悉尼，IDF•玻璃体切割术——新手术方式病例讨论•女，53岁，糖尿病2年，口服格列比嗪4片，FPG13~16mmol/L•近一月视力下降，以右眼为著•高血压11年•眼底检查：右眼视网膜剥脱，左眼玻璃体出血•诊断与治疗？病例讨论•T2DM，DR（右Ⅳ，左Ⅴ期），高血压•胰岛素泵治疗，基础量1u/h，餐前追加9u•严格控制血压•右眼玻璃体切割+激光治疗，左眼激光术问题•DR分几期?各自的特点?•目前DR治疗的手段有哪些？糖尿病神经病变DiabeticNeuropathy糖尿病神经病变—患病率通过症状体征诊断率6%~60%，电生理异常80%年龄40岁：50%~85%病程20年：72%男女患病率相近不同年龄组糖尿病神经病变患病率051015202530患病率（%）0-1011—2021-3031-4041-5051-6061-糖尿病神经病变发病机理代谢异常血管性缺氧遗传自身免疫糖尿病神经病变分类周围神经病变对称性多发性周围神经病变，常见非对称性单神经病变颅神经病变植物神经病变，常见中枢神经系统病变脊髓病变(假性脊髓痨、肌萎缩、侧索硬化综合征)脑病与脑血管病(急性并发症的脑水肿、缺血性、出血性)糖尿病神经病变诊断临床症状：手足麻木体征：腱反射减弱或消失电生理诊断感觉及运动神经传导速测定体表和针电极刺激诱发电位（波幅降低、传度速度减慢）肌电图糖尿病自主神经病变诊断静息心率90次/分站立血压比卧位血压下降20mmHg便泌腹泻交替尿不畅，张力性尿失禁，残余尿量50ml阳痿糖尿病神经病变的治疗强化控制血糖DCCT:强化治疗降低神经病变60%UKPDS:降低微血管病变危险25%积极控制血压UKPDS:强化组(144/82mmHg)降低微血管并发症终点危险37%纠正脂代谢异常药物营养神经药物：活化维生素B12—甲钴胺，1000ug/d，4-8周肌醇，6g/d，8-12周醛糖还原酶抑制剂(ARI)Sorbinil,Statil,Tolrestat,Salindar神经节苷脂(Ganglioside)20-40mg/d16周PGI2类似物，PGE1,凯时10ug/d，4周疼痛：大伦丁，卡马西平，非类固醇抗炎药,辣椒辣素，慢心律药物自主神经病变治疗体位性低血压--增加钠盐心律失常—倍他乐克，吡索洛尔胃肠功能紊乱--西沙比利，易蒙亭阳萎—十一酸睾酮(安雄)，40mg，bid；万艾可125mg，qd药物自主神经病变治疗神经原性膀胱——哈乐，2.5mg，qd；可多华，4mg，qd间断清洁导尿膀胱造瘘术病例讨论（一）男，46岁，糖尿病8年，口服降糖药治疗双下肢麻木4月，呈进行性加重，近半月行走困难，大小便正常双膝反射消失，病理征阴性，不能抬拇趾，不能屈踝CT腰4有融骨征象，双下肢诱发电位无反应诊断？病例讨论（一）糖尿病周围神经病变腰椎骨肿瘤？但排除脊髓性损伤考虑脱髓鞘病变，准备激素治疗病例讨论（二）女，30岁，T1DM12年，注射胰岛素2次，40u/d，近半年停用，血糖居高闭经、尿不畅3年，近4月小腹渐膨隆糖尿病合并妊娠？病例讨论（二）B超：尿潴留，双肾盂积水；尿酮体2+，Cr170umol/L，CO2-CP15mmol/L糖尿病酮症酸中毒，神经原性膀胱，梗阻性肾病持续小剂量胰岛素泵入，持续导尿间歇性清洁导尿问题•糖尿病周围神经病变常见的类型？•神经原性膀胱的诊断治疗原则？糖尿病大血管病变DiabeticMcrovascularDisease流行病学•糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;•冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;•发生早、发展快、范围广;•是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病•冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人2－3倍；•患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；•动脉狭窄比非糖尿病患者更为严重、广泛，预后更差；•男性增加3－4倍，女性增加8－11倍；•男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。脑血管病变•发生率增高在女性尤为明显；•非出血性卒中发生危险