骨关节系统医学影像病例讨论

【一、病史临床】男，9岁，左小腿及足背广泛红肿、疼痛，伴发热、畏寒5天。【二、影像图片】X线平片冠状T2WI横断T1WI增强T1WI【三、问题】TrueorFalse⑴病变区见大片虫蚀样骨质破坏及层状骨膜反应对:错⑵病灶T2WI呈高信号改变系因骨髓内和肌肉内水肿、充血及脓肿所致对:错⑶病变周围无强化对:错⑷周围软组织肿胀、脂肪间隙模糊对:错正确答案：1:√2:√3:×(病变周围多个环形强化)4:√最可能的诊断是A．尤文肉瘤B．急性化脓骨髓炎C．骨结核D．骨肉瘤E．骨嗜酸性肉芽肿正确答案：B【四、影像表现】左腓骨见斑点状骨质破坏区，腓骨部分骨皮质连续性中断，皮质周围见葱皮状骨膜反应。病变区T1WI呈低信号，T2WI为高信号，增强扫描病灶强化，有的呈环形强化，软组织明显肿胀，周围皮下脂肪间隙模糊不清。【五、诊断】急性化脓性骨髓炎（病理确诊）。镜下见纤维组织增生，间质毛细血管扩张充血，部分可见片状的坏死组织伴较多的中性粒细胞、淋巴细胞浸润；部分区域可见骨组织及纤维结缔组织，内见少量死骨成分，并见较多的新生骨形成。【六、鉴别诊断】1．尤文肉瘤2．骨肉瘤【七、讨论】化脓性骨髓炎（purulentosteomyelitis）是骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，多侵犯四肢长骨。按病程和病理可分为急性和慢性两类。临床表现为全身感染性中毒症状，局部有红、肿、热、痛等表现。影像诊断要点：X线表现为①软组织肿胀；②骨质破坏；③死骨；④骨膜增生等。CT能很好的显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿及骨髓内的炎症、骨质破坏等。增强扫描脓肿壁呈环形强化，软组织内泡状含气影是脓肿的重要表现。在确定髓腔侵犯和软组织感染方面MRI明显优于X线和CT。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI呈低信号，充血、水肿的肌肉和脓肿在T2WI表现为高信号。与尤文肉瘤鉴别：后者病灶多位于骨干，浸润破坏范围广泛，但并不出现死骨。与骨肉瘤鉴别：后者骨破坏范围较局限，并出现瘤骨，没有死骨及反应性骨硬化出现，邻近软组织肿块常较明显，短期内病变进展迅速。【一、病史临床】女，23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。【二、影像图片】X线平片冠状T1WI增强T1WI【三、问题】TrueorFalse⑴股骨骨干变形、骨髓腔变窄对:错⑵骨干内见大片溶对:错骨性破坏区⑶T1WI呈高信号改变对:错⑷髓腔内呈弥漫高信号对:错正确答案：1:√2:×(病变区以骨质增生、硬化为主)3:×(T1WI呈低信号改变)4:×(髓腔内信号减低)最可能的诊断是A．慢性化脓性骨髓炎B．骨梅毒C．骨结核D．骨肉瘤E．尤文肉瘤正确答案：A【四、影像表现】右侧股骨中段增粗变形，骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨膜增生及软组织肿胀；下段可见圆形骨质破坏区。病灶T1WI呈低信号，骨髓腔变窄，髓腔信号减低。增强扫描病灶不均匀强化。【五、诊断】慢性骨髓炎（病理确诊）。镜下见增生的纤维组织以及大量新生的毛细血管，间质疏松水肿，伴大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润。【六、鉴别诊断】骨肉瘤【七、讨论】急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿，则可转为慢性化脓性骨髓炎。病变可迁延数年、十年甚至数十年，局部窦道流脓，有时可流出死骨。影像诊断要点：X线主要表现为广泛的增生、硬化，骨膜新生骨显著，甚至形成骨包壳，大片骨坏死脓腔和瘘道形成。骨内膜增生致髓腔变窄甚至闭塞消失，致使骨密度明显增高。骨外膜增厚、增浓，其深层与骨皮质融合，表面形成层状，导致骨干增粗，轮廓不规整。较大的死骨易于发现，小的死骨可为明显的骨硬化所掩盖。CT比X线更容易发现死骨。慢性期，软组织肿胀仍存，时轻时重，甚至形成局限性软组织脓肿，边缘比较清楚。慢性化脓性骨髓炎趋向愈合时，脓腔及死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收，骨小梁逐渐清晰，骨髓腔又重新出现，骨皮质外形亦渐趋变平，厚度亦趋正常，但骨的畸形可持续存在一个较长时期。与骨肉瘤鉴别：骨肉瘤骨破坏边界模糊，并有瘤骨的出现。骨膜反应无修复趋势，无死骨，短期内随访骨质破坏区扩大、瘤骨增多，骨膜反应层次模糊、甚至突破骨膜形成软组织肿块。【一、病史临床】女,36岁，跌倒后左腕部着地，致呈银叉状畸形，关节疼痛、肿胀和活动障碍一天。【二、影像图片】腕关节正位腕关节侧位【三、问题】TrueorFalse（1）折远端向掌侧移位对:错（2）折远端向背侧移位对:错（3）侧位片示桡骨远端前倾角消失对:错（4）桡骨下关节面向背侧倾斜对:错正确答案：1:×(背侧移位)2:√3:√4:√最可能的诊断是A．左桡尺骨远端骨折B．左腕Colles骨折C．左腕Smith骨折D．左桡骨远端粉碎性骨折正确答案：B【四、影像表现】左桡骨远端骨质碎裂，骨折远端向背侧移位与掌侧成角，桡骨下关节面倾斜，伴尺骨茎突骨折，软组织肿胀。【五、诊断】左腕Colles骨折【六、鉴别诊断】Smith骨折【七、讨论】桡骨远端Colles骨折是指发生于桡骨远端距关节2~3cm处的骨折，最为常见。多为跌伤、撞伤时腕背伸位手掌触地所致。伤后，腕背部肿胀，活动受限，呈“银叉”状变形。影像诊断要点：骨折线多为横形，少数为粉碎或“T”形，可累及关节。骨折远端向背侧、桡侧移位，背侧皮质嵌插，前缘皮质分离，常合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节脱位。严重者折端粉碎、重叠、缩短和旋转，甚至累及腕关节。正位片示桡骨远端关节面内倾角减少或消失；侧位片的前倾角减小或变成后倾角。骨折线不明显时，观察前倾角对诊断很有帮助。与Smith骨折鉴别：在正常情况下，桡骨下关节面向掌侧倾斜10°～15°，并向尺侧倾斜20°～25°，在桡骨远端骨折时，桡骨下关节面的两个倾斜度完全改变。如桡骨远端所受暴力与Colles骨折相反，远端断骨向掌侧移位者，向背侧成角称为Smith骨折。【一、病史临床】女,5岁，跌伤后手掌着地，右肘关节疼痛、肿胀、畸形、活动障碍1小时。【二、影像图片】肘关节正位肘关节侧位【三、问题】TrueorFalse（1）折远端向背侧移位对:错（2）骨折向掌侧成角对:错（3）折远端向掌侧移位对:错（4）骨折向背侧成角对:错正确答案：1:√2:√3:×(向背侧移位)4:×(向掌侧成角)最可能的诊断是A．肱骨髁间骨折B．肱骨髁上骨折（伸直型）C．肱骨髁上骨折（屈曲型）D．肱骨远端骨折正确答案：B【四、影像表现】右肱骨髁上骨质折断，骨折远端向背侧移位并与掌侧成角畸形。【五、诊断】右肱骨髁上骨折（伸直型）【六、鉴别诊断】肱骨髁上骨折（屈曲型）【七、讨论】肱骨髁上部位在解剖结构上前有喙突窝，后有鹰嘴窝，为薄弱部位；常因外伤而发生骨折，绝大多数见于儿童，占肘部骨折的首位。根据受伤时体位和暴力方向，骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型。粉碎型多见于成年人。伸直型骨折最多见，约占90%以上，常为跌倒后手掌撑地致伤。骨折线横形，通过鹰嘴窝或其上方，骨折向前成角，远端向后移位。屈曲型骨折较少见，多发于较大儿童、成人或老人屈肘位着地所致骨折。影像诊断要点：骨折线锐利，多为斜形、由后上至前下，骨折向前成角，远端向后移位。X线表现为髁上一侧或两侧骨皮质中断、折裂、成角、皱褶，侧位片可见肱骨喙突窝和鹰嘴窝组成的“X”形致密影断裂、成角或嵌插，这些都是骨折的直接征象。肘部外伤还可引起关节积液，而使关节囊内滑膜外脂肪块向上推移呈八字形“漂移”，可作为间接征象。与髁上骨折（屈曲型）鉴别：后者较少见，骨折线由后方向前上方移行，骨折远端向掌侧移位，致骨折向背侧成角。骨折线不明显时，需观察喙突窝的弧度是否发生皱褶，再注意观察肱骨小头和前倾角度，此角度正常为30°～50°，成人和儿童无大差别，若此角超过50°即应考虑为屈曲型骨折。【一、病史临床】女,10岁，跌伤致左腕关节肿痛、关节畸形伴活动障碍3小时。【二、影像图片】腕关节正位腕关节侧位【三、问题】TrueorFalse（1）腕关节未见异常对:错（2）桡骨远端骨骺分离对:错（3）分离骨骺致左腕向后成角畸形对:错（4）分离骨骺致左腕向前成角畸形对:错正确答案：1:×(骨骺分离)2:√3:×(向前成角畸形)4:√最可能的诊断是A．左桡骨远端骨骺分离B．右桡骨远端骨骺干骺骨折C．左桡骨远端骺软骨骨折D．左桡骨远端Colles骨折正确答案：A【四、影像表现】左桡骨远端骨骺分离，骨骺向背侧移位，向掌侧成角畸形。【五、诊断】左桡骨远端骨骺分离【六、鉴别诊断】腕关节正常骨骺发育【七、讨论】骨骺分离是儿童骨关节损伤中最常见的。所有四肢管状骨骨骺均可发生。其创伤机制是垂直和水平两个方向的综合暴力造成的。影像诊断要点：大多数骨骺损伤可由X线平片根据骨骺的移位，骺板增宽及临时钙化带变模糊或消失等表现作出诊断，但不能显示无移位的骨折及二次骨化中心未骨化之前骨骺的损伤。CT可用于显示平片上有其它结构重叠的骨折移位情况；如扫描平面与骺板垂直，则CT可比平片更清晰地显示骺板的骨桥。MRI可以直接显示软骨、软组织和骨成分，显示损伤全貌更精确，主要用于临床高度怀疑而X线平片显示正常的病例。MRI显示骺板的纤维桥和骨桥最佳，并能直接显示骨骺软骨的损伤。T2WI显示骺板较好，表现为高信号，与周围低信号的骨形成明显的对比，骺板急性断裂表现为局灶线性低信号影，干骺端及二次骨化中心骨折则在T1WI上为线形低信号影，在T2WI上为高信号影。而骺板纤维桥和骨桥表现为横跨骺板连接干骺端和骨骺的低信号区。骨骺分离发生在儿童，如不熟悉儿童骨骺发育情况，极易造成漏诊。正位片不易观察到，因此观察侧位片是非常重要的。【一、病史临床】女，35岁，车祸后右大腿短缩、小腿外旋畸形，大腿中上段肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右大腿有反常活动4小时。【二、影像图片】股骨正位股骨侧位【三、问题】TrueorFalse（1）股骨中段完全性中断对:错（2）骨折线呈斜形对:错（3）骨折线呈螺旋形对:错（4）骨折端呈旋转移位对:错正确答案：1:√2:×(骨折线呈螺旋形)3:√4:√最可能的诊断是A．右股骨横形骨折B．右股骨斜形骨折C．右股骨螺旋型骨折D．右股骨青枝骨折正确答案：C【四、影像表现】右股骨中上1/3段螺旋形折断，骨折远段围绕骨纵轴向外旋转，骨折端对位对线不佳。【五、诊断】右股骨螺旋形骨折【六、鉴别诊断】1．营养血管沟2．骨骺和籽骨【七、讨论】骨折（fracture）是指骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂。创伤性骨折（traumaticfracture）即直接或间接暴力引起正常骨的骨折，最多见，临床表现主要是骨折局部肿痛、变形、患肢缩短、保护性姿势及功能障碍等。活动患肢可听到骨的磨擦音或触及骨的磨擦感。影像诊断要点：平片诊断骨折主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角等征象。骨折线为锐利而透明的骨裂隙。成人的骨折多为骨的完全性中断，称为完全骨折（completefracture）。根据骨折线的形态又可分为横形骨折、斜形骨折和螺旋形骨折等。骨折断裂成3块以上者称为粉碎性骨折（fragmentalfracture）。颅骨骨折表现为凹陷、线形或星芒状骨折。当仅有部分骨皮质、骨小梁断裂时，称为不完全骨折（incompletefracure），X线表现为骨皮质的皱折、成角、凹折、裂痕或骨小梁中断。骨折移位有以下几种：①横向移位；②纵向移位；③成角移位；④旋转移位。横向、纵向移位（分离和重叠）称为对位不良。成角及旋转移位称为对线不良。与营养血管沟鉴别：后者常斜行贯穿于皮质的一侧，一般只显示于某一方位，而在其化位置可被皮质阴影遮盖。其透亮影不如骨折线锐利。与骨骺和籽骨鉴别：籽骨呈圆形或卵圆形，边缘光滑，一般不易误诊，但不规则的籽骨可误诊为陈旧性骨折。【一、病史临床】男,29岁，右踝部钝器伤伴疼痛、功能障碍4小时，踝关节畸形、反常活动。【二、影像图片】踝关节正位踝关节侧侧CT三维重建【三、问题】TrueorFalse（1）正位片示右胫骨与距骨重叠，关节间隙消失对:错（2）侧位片示距骨等足骨向后移位对:错（3）外踝多发骨折线及骨碎片对:错正确答案：1:√2:√3:√最可能的诊断是A．右外踝粉碎性骨折B．右内、外踝骨折C．右外踝粉碎性骨折伴踝关节脱