儿童泌尿系感染诊断治疗指南

儿童泌尿系感染（UTI）诊断治疗指南2016-10-21前言•VUR在婴幼儿发热性UTI高达20%~40%。•VUR和反复UTI可导致持续性的肾损害和瘢痕化。儿童首次泌尿道感染的诊断1.临床症状急性UTI症状随患儿年龄的不同存在着较大差异。婴幼儿缺乏特异性，3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等。还需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染儿童首次泌尿道感染的诊断2.实验室检查尿液分析：①尿常规：清洁中段尿离心沉淀中白细胞≥5个/HP，即可怀疑为UTI；②亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶：前者对诊断UTI的特异度高（75.6%~100%）而敏感度较低（16.2%~88.1%），晨尿检查可以提高其阳性率；尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为69.3%~97.8%和37.5%~100%。两者联合检测的特异度和敏感度分别为89.2%~100%和30.0%~89.2%。儿童首次泌尿道感染的诊断2.实验室检查尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，通常认为清洁中段尿培养菌落数＞105/ml可确诊，104~105/ml为可疑，＜104/ml系污染。对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L-型细菌和厌氧菌培养。儿童首次泌尿道感染的诊断3.影像学检查：目的：①辅助UTI定位；②检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。常用的：B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、静态核素肾扫描等。影像学检查•B超：建议伴有发热的UTI均行B超检查。主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形。•核素肾静态扫描（99mTc-DMSA）：①诊断急性肾盂肾炎（APN）的金标准：APN时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍导致对DMSA摄取减少。其诊断该病的敏感性及特异性分别为96%和98%。②肾瘢痕的发现：国内外学者均发现首次UTI的患儿在DMSA无异常发现的情况下罕见VUR存在，而在DMSA发现肾瘢痕的患儿中VUR的阳性率相当高。推荐在急性感染后3~6月行99mTc-DMSA以评估肾瘢痕。影像学检查排泄性膀胱尿路造影（MCU）：系确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。①＜2岁的患儿：UTI伴有发热症状者，无论男女，在行尿路B超检查后无论是否异常，均建议在感染控制后行MCU检查。家属对MCU有顾虑者，应尽早行99mTc-DMSA检查：Ⅰ.如果DMSA肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；Ⅱ.如果DMSA肾实质损害较轻，也可在交代可能性后暂缓MCU检查，且在3月后随访DMSA；Ⅲ.B超显像泌尿系统异常者需在感染控制后立即行MCU检查。影像学检查•排泄性膀胱尿路造影（MCU）：②＞4岁的患儿：B超显像泌尿系统异常者需在感染控制后进行MCU检查。③2~4岁可根据病情而定。上下泌尿道感染的鉴别•上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎，主要指菌尿并有发热（≥38℃），伴有腰酸、激惹等不适。下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。C反应蛋白在临床上无鉴别作用。儿童首次泌尿道感染的治疗•一般处理：鼓励多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。•抗菌治疗：⑴上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗；⑵下尿路感染/膀胱炎的治疗抗菌治疗•上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗：疗程7~14天①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗10~14天；②＞3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2~4天后改为口服，总疗程10~14天。③静脉抗生素治疗后继续口服抗生素治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比较同样有效安全抗菌治疗•上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗④在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若48h后未能达到预期效果，需要重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。⑤如果影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/3~1/4治疗量）的抗生素口服治疗，直到影像学检查显示无VUR等尿路畸形。④抗菌治疗•下尿路感染/膀胱炎的治疗①口服抗生素治疗7~14天（标准疗程）；②口服抗生素2~4天（短疗程）；标准疗程和短疗程在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。本指南推荐短疗程。③在抗生素治疗48小时后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。复发性泌尿道感染的诊治•定义：①UTI发作2次以上且均为APN；②1次APN且伴有1次以上的下尿路感染；③3次以上的下尿路感染•相关因素：小年龄、排尿障碍、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或Ⅲ级以上反流。对UTI反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并给予相应的治疗。复发性泌尿道感染的诊治•预防性抗生素治疗：①对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗。②如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量。③剂量选用治疗剂量的1/3睡前顿服，首选呋喃妥因或SMZ。小婴儿如使用呋喃妥因有强烈的消化道反应者，可选择阿莫西林-克拉维酸钾或头孢克洛类药物。结束了！谢谢！