关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考-吴毅

中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期作者单位：复旦大学附属肿瘤医院头颈外科，上海200032E-mail：[e-mail]述评文章编号：1005-2208（2010）10-0821-03关于甲状腺结节诊断和治疗的若干思考吴毅【摘要】甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤表现之一，要在众多结节中鉴别良恶性，目前主要依靠超声检查与细针穿刺细胞学检查。但两种诊断方法均存在一定的不足与缺点，应引起临床医师的注意。同时对甲状腺结节的治疗，大多良性结节可以采用保守治疗，对于需要手术的病人应严格掌握手术指征与采用合适的手术方法。【关键词】甲状腺结节；手术指征中图分类号：R6文献标志码：CSeveralthoughtsaboutthediagnosisandtreatmentofthyroidnodulesWUYi.DepartmentofHeadandNeckSurgeryofCancerHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,ChinaAbstractThyroidnoduleisthemostcommondiseaseofheadandneck.Thedifferentiatediagnosisofitsmalignancymostlyreliesontheexaminationofultrasoundandfine-needleaspiration.Bothofthemethodshavesomeshortcomingsanddisadvantages,whichshouldbeconcernedbytheclinician.Asforthereatment,mostofthebenignnodulescouldbetreatedconservatively.Theindicationandtheapproachoftheoperationshouldbeconsideredcarefullyforthosewhoneedsurgery.Keywordsthyroidnodule；surgicalindications甲状腺结节是头颈部最常见的肿瘤之一，根据流行病学研究，在非缺碘地区约5%～10%的成年人甲状腺能触及结节［1］，使用高分辨率超声检查，在随机选择人群尤其是妇女和老年人中甲状腺结节的检出率可高达17%～67%［2］。在众多良性结节中约5%～15%是甲状腺癌。如何筛选出这部分病人，在临床显得尤为重要。目前最常用的检测手段是超声检查与细针穿刺，其次对大量的良性结节，临床如何治疗？如须手术处理应在何种状态时手术？采用何种手术方式？均是目前尚未很好解决的难点。笔者就上述问题做一探讨。1超声检查在鉴别甲状腺结节中的作用与不足超声检查甲状腺始于20世纪50年代末，但由于当时仪器的局限（探头频率低、分辨率差），仅能探测较大结节，只能区分是实质性或是囊性。70年代后期，由于灰阶实时高分辨率超声仪的问世，超声影像质量有了明显的改善。90年代以来，高频探头彩色多普勒成像技术的应用，超声已能观察到甲状腺内直径2～3mm的微小病灶，并能够较清晰地显示结节内部结构，有无包膜和钙化等细小结构的改变及彩色血流信号和多普勒频谱的变化。为迅速、正确、方便、廉价地诊断甲状腺结节提供了有利的条件。甲状腺位于颈前区浅表部位，表面覆盖薄层肌肉，十分适合高频超声检查。一般选用≥10mHz探头就能清晰显示甲状腺的形态及内部结构。典型的甲状腺癌声像图表现为甲状腺组织内出现圆形、类圆形或不规则形低回声，其边缘呈毛刺状，无明显包膜，内部常可见细小钙化强回声，其边缘及内部血流丰富且粗而短，走向不规则，彩色多普勒表现为高速、高阻力型动脉血流。阻力指数（RI）≥0.65。故随着超声仪器的不断改进，医务人员经验日益积累，已确立了超声检查在甲状腺结节诊断中的重要地位，成为最常用的一线检查方法。美国甲状腺学会2009年版的甲状腺结节与分化性甲状腺癌的诊疗指南中明确指出对所有甲状腺结节均应行超声检查［3］。我院在2008⁃01⁃01—2008⁃12⁃31期间，首次诊断并手术治疗1401例甲状腺结节病人，超声检查对甲状腺结节良恶性的诊断符合率达89.7%。作为一种经济、无创且准确性高的检查手段，超声检查已成为甲状腺结节术前评估的首选方法。然而，由于超声检查受诊断医师主观判断与诊断经验的影响较大，误诊、漏诊不可避免，最常见的原因有以下3方面。1.1甲状腺结节合并其他疾病最常见的是结节性甲状腺肿合并甲状腺癌。当超声影像表现为众多良性结节时，容易使超声诊断医师放松警惕，从而使一部分病例漏诊。其次是甲状腺炎与甲状腺结节，甲状腺炎可使甲状腺表现为弥漫性对称性肿大，伴内部回声降低与回声不均匀，这样的背景给甲状腺结节的鉴别提高了难度。亚急性甲状腺炎典型超声表现为一侧甲状腺局灶性边界不清的低回声结节或双侧甲状腺弥漫性的低回声，除非伴有微小钙化与颈部肿大淋巴结，否则亚急性甲状腺炎早期的局灶性的低回声易与乳头状癌相混淆［4］。1.2特殊类型的甲状腺肿瘤（1）囊性甲状腺乳头状癌极易与增生性结节囊性变相混淆，囊性甲状腺结节可通过囊腔内的乳头状突起的形态进行鉴别，水螅状或圆屋顶状的囊腔内突起被认为是腺瘤样结节性甲状腺肿的特征，不均质的囊性结构并且囊腔内有直径≥2cm的指状息肉样突起··821中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期提示乳头状癌，直径1cm卵圆形囊肿伴有内部强回声提示结节性甲状腺肿［5］。然而这种分类绝大程度上还是依靠超声科医师的主观判断，有赖于其临床经验的积累，这使得囊性甲状腺结节的判断具有一定难度。（2）弥漫型硬化性甲状腺乳头状癌是甲状腺乳头状癌中一种较少见的变异，发病年龄较轻，较易出现颈淋巴结转移［6］，弥漫硬化性甲状腺乳头状癌与桥本甲状腺炎主要鉴别是在于弥漫的微小钙化或多发甲状腺可疑结节占据甲状腺全叶。当这两个特征不明显时，两种疾病的超声鉴别就存在较大难度。（3）微小浸润型滤泡样癌。甲状腺滤泡样癌的病理诊断主要依靠包膜或血管浸润来确定，其在病理上进一步分为微小浸润与广泛浸润型，前者更多见，大体与腺瘤相似，有完整的包膜。故超声在微小浸润型滤泡样癌与腺瘤的鉴别诊断中尚有欠缺。1.3钙化甲状腺超声中的钙化是目前研究的热点，微小钙化被认为是恶性特异性指标，而粗大钙化与弧形钙化被认为是良性钙化。但是在我们的研究中发现，良性病变误诊为甲状腺癌的病例中有72.5%存在微小钙化，而甲状腺癌误诊为良性病变中粗大钙化也并不少见。因此，我们不能盲目的将钙化打上良恶性的标签，应当追本溯源，从本质上认识钙化。1.3.1微小钙化微小钙化之所以被认为是甲状腺乳头状癌的特异性指标，是由于被认定与砂砾体相对应。然而，微小钙化并不等同于砂砾体，结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤可以产生一种草酸钙结晶，在影像学上表现为微小钙化，目前通过超声检查不能够对两者进行鉴别。因此虽然微小钙化与甲状腺癌相关性已得到肯定，但在超声发现微小钙化时仍应谨慎综合其他声像图特征进行诊断。1.3.2粗大钙化与弧形钙化粗大钙化与弧形钙化均为营养不良性钙化，以往的研究认为其属良性病变，但在我们的研究中，粗大钙化结节中50%为恶性。弧形钙化在甲状腺癌中存在也有报道。2细针穿刺病理学检查目前临床上对怀疑甲状腺恶性肿瘤最有效的术前诊断方法是穿刺细胞病理学检查［7］。在有经验的医院，其准确性可达90%以上，在欧美许多国家细针穿刺已代替术中冰冻检查。但这项检查在我国开展的并不普遍，究其原因：（1）许多医院对病理科的发展不够重视，对细针穿刺细胞学检查认识不够，对有关医务人员的培养、学习严重不足，导致国内细胞学诊断甲状腺结节的符合率仅60%左右。（2）医疗环境不和谐，致使许多病理科医务人员不愿从事细胞学检查，唯恐误诊、漏诊造成医疗纠纷。（3）大多数医院的医务人员过于繁忙，过度的工作量导致医务人员缺乏耐心去仔细寻找甲状腺内的可疑病变。在我院行甲状腺结节细胞学穿刺也远远落后于其他脏器病变。主观因素外，客观上在甲状腺结节的诊断中存在一定的不足，尤其在多发病灶或微小病变时，即使在超声引导下的细针穿刺仍存在很大的困难。甲状腺滤泡样癌强调包膜与血管的侵犯，在细胞学检查中不能反映这些特征，故有时需要分子标记物的检查。目前国内外关于甲状腺肿瘤鉴别诊断方面研究较多，进展较快的是半乳糖凝集素-3（Galectin-3）和血管内皮生长因子-c（VEGF-C）。Galectin-3是一种和β半乳糖苷有亲和力，具有氨基末端和羧基末端糖类识别区的糖类结合蛋白。有报道利用免疫组化方法测定32例甲状腺乳头状癌和滤泡样癌均呈高表达；而33例正常甲状腺组织与10例良性结节性病变均呈阴性表达。而VEGF-C的阳性表达与甲状腺癌的淋巴转移密切相关。与分期和预后有一定关系。在我们的研究中，VEGF-C在甲状腺良恶性肿瘤的表达差异具有统计学意义。但其灵敏度、特殊性较低的弱点可能会限制其在临床上应用。3甲状腺结节的手术指征与术式选择随着我们生活水平的提高，超声检查甲状腺的普及，临床有甲状腺结节的病人越来越多，如不加选择的一概采用手术治疗，可能会造成大量的误诊及医疗纠纷。在临床明确诊断为良性结节的大多可以采用保守治疗，可采用内科治疗或定期随访。方法是首先进行认真的评估，明确超声检查甲状腺结节为良性者，其次甲状腺功能正常，但TSH正常偏高者可以给予左旋甲状腺素25～50μg/d。如TSH正常偏低者，则无需服药。诊断明确第1年要求病人每3～6个月复查1次超声，服药者同时复查甲状腺功能。如结节无变化，第2年开始可以6～12个月复查1次。笔者有不少病人采用此方法得以避免手术。但在随访中如出现以下现象，会劝告病人采用手术治疗：（1）临床考虑有癌变；（2）出现气道或消化道压迫；（3）合并甲亢；（4）有向下坠入纵隔趋势者；（5）严重影响美容；（6）病人思想顾虑过重影响其生活者。作为孤立的良性结节，医院病理科有行冰冻检查条件者可根据病灶的大小行肿块切除，甲状腺次全切除术或甲状腺腺叶切除术。但作为双侧多发的甲状腺结节，目前手术选择的争议较大由于是多发结节，故行腺叶切除或双侧次全切除术残留的甲状腺内结节极易复发，所以国外均采用全甲状腺切除术。由于全甲状腺切除术会出现低钙血症和喉返神经的损伤等并发症，国内不少单位仍采用次全切除术。我们在临床上常用的方式是：如双侧弥漫性结节，则行全甲状腺切除术；如病变在一侧，对侧是孤立结节，我们往往先行对侧甲状腺探查，有能触及的肿块行肿块切除送冰冻病理检查，再行主要患侧的腺叶切除。术后辅以L-T4替代治疗，约有20%的病人术后若干年内出现残留甲状腺内结节，但仅约5%需再次手术。我们原则是第一次非主要侧手术的范围越小越好，给以后再次手术减少难度。如术中发现结节为癌，则是按癌的治疗原则行手术治疗。总之，临床上甲状腺结节越来越多见，在目前缺乏前瞻性、多中心研究情况下要想统一思想是不现实的，希望在大家的努力下，尽早制定出我国甲状腺结节诊断与处理的指南。··822中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期参考文献［1］MaddoxPR,wheelerMH.Approachtothyroidnodules[M]//ClerkOH,DuckQY,KebebwE,etal.TextbookofEndocrineSurge-ny.2nded.Philadelphia,pa:ElsevierSaunders,2005:85.［2］OgilvieJB,piatigovskyEJ,clarkOH.Currentstatusoffineneedleaspirationforthyroidnodules［J］.AdvSurg,2006,40:223-238.［3］CooperDS,DohertyGM,HaugenBR,etal.RevisedAmericanthy-roidassociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcan