3-强迫症状的识别与强迫症的诊断(苗国栋)

强迫症状的识别与强迫症的诊断苗国栋理解和恐惧死亡与强迫症状关系•人类对死亡概念的理解：深刻理解死亡含义•人类对死亡概念的反应：–恐惧死亡–通过语言文字或其他交流方式将死亡含义和人们对死亡的恐惧进行人际乃至代际传递–对可能导致死亡的现实风险时倾向于采取有效/无效乃至过度的防范措施•强迫症状与死亡恐惧–高估死亡风险：微乎其微的现实风险或非现实风险导致高危预期–过度防范风险：追求万无一失，刻板重复确认安全行为、规避风险苗国栋.2015强迫症的概念•强迫症或称强迫障碍（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是一种以反复刻板出现的强迫思维和强迫行为为主要临床相的慢性精神障碍1•CCMD-3的定义：强迫症是“指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。”21.PoyurovskyM.PsychiatricTimes.2007;Vol24.2.CPA.CCMD-31995.强迫症的流行学资料（一）•经典精神病学教科书：OCD少见–OxfordTextbookofPsychiatry（1983）：一般人群中OCD年患病率介于0.01%-0.23%–沈渔邨主编《精神病学》（第二版，1990）：1982年全国十二地区流调资料OCD患病率0.03%•近年流调资料：OCD患病率介于2-3%–ECA研究（1984）：OCD终生患病率2.5%–NCS-R（2005）：OCD终生患病率2.3%•患病率增加可能的原因–人类对死亡的恐惧：追求万无一失的安全保障？–诊断标准变迁–人类文明化进程结果（包括商业宣传影响）？强迫症流行学资料（二）•起病年龄：多数患者起病于青少年期–三分之二于25岁之前起病–约三分之一于童年或少年期起病。–只有15%的病例于35岁以后起病•性别：两性患病率相似，起病年龄呈双峰–男性患者起病年龄小，伴随抽动障碍者较多、家族史阳性者多–晚发者女性为多，部分于妊娠期、产褥期起病GellerD.PsychiatrClinNorthAm2006;29:353–370..经典的强迫症状•强迫思维（obsessions）：不自主浮现在脑中的念头、想法和担心，导致焦虑情绪或不适感，伴有实施相应强迫行为的急迫感或冲动–特点：不自主浮现、刻板、重复、出现频率逐渐增加•强迫行为（compulsions）：自主实施的以减轻强迫思维所致焦虑为目的的行为动作或内心活动–特点：自主实施、刻板、重复、减轻焦虑效果渐趋下降SteinDJ.Lancet2002;360:397~405.强迫症的症状发生模式•刺激和反应模式–刺激：强迫思维——自发的刺激–反应/效应：•导致焦虑或其他主观性不适•关注并重复体验强迫思维，强化焦虑•实施强迫行为的冲动•强迫行为——自主的反应•焦虑或其他不适减轻完整的病理心理过程简单的生理反射模式特殊的强迫症状•强迫思维类–强迫回声（obsessiveecho）–强迫表象（obsessiveimage）–强迫性超价观念（obsessiveovervaluedidea）–妄想/类妄想（delusion）•强迫行为类–内心的核查仪式（checkritualsinthemind）–内心的演练仪式（drillingritualsinthemind）•仪式化行为衍生的强迫思维（超价观念）和仪式化行为（连环套强迫症状）：在实施强迫行为的过程中，对程序化仪式行为的精准程度出错的担心，成为新的强迫思维强迫症状类别•强迫思维：简单→复杂•回声、表象（类知觉形式，自发浮现的记忆痕迹）•观念或概念、念头•完整的想法•超价观念•类妄想/妄想•强迫行为–外显vs内隐•外显的强迫行为（overtcompulsions）：洗涤、核查、仪式化动作•内隐的强迫行为（coveredcompulsions）：计数、祈祷、对立思维、内心核查/演练仪式–特异性vs非特异性•特异性强迫行为（specificcompulsion，rituals）：怀疑-核查•非特异性强迫行为（unspecificcompulsion）：强迫思维-剧烈运动完整的思维形式强迫症症状概览表象或回声（imageorecho）概念（concept）念头（idea）超价观念（over-valuedidea）妄想（delusion）简单重复动作复杂仪式化动作计数、祈祷等简单内心活动复杂的内心程序或仪式强迫症状（obsession&compulsion）强迫思维（obsessions）强迫行为（compulsion）精神活动外在动作魔幻性超价观念（magicalover-valuedidea）悖理性超价观念（irrationalover-valuedidea）强迫回声•特点•涉及听觉记忆痕迹再现的强迫思维，自发但非自主，内生性质•患者感觉到在脑内“回旋”的声音，不自主浮现•多为刻板重复“声音”，可为自己的或他人的•内容或形式导致明显的焦虑或烦恼•采取抵消焦虑的措施：特异性或非特异性强迫行为•伴有其他强迫症状•患者年龄较小，伴有对强迫回声与幻听难以准确描述•定性/确认•声音在脑内还是脑外；内容是否重复刻板•是否导致焦虑、烦躁；是否采取抵消焦虑的措施•常人的强迫回声：“手机铃声幻觉症”强迫表象•特点–涉及视觉记忆痕迹再现的强迫思维，自发但非自主的再现（表象）–患者感觉到在脑内“演播”的景象，不自主浮现–多为刻板重复、令人厌恶或恐惧的景象，静态或动态–内容或形式导致明显的焦虑或烦恼–采取对抗性措施：特异性或非特异性强迫行为–伴有其他强迫症状–患者年龄较小，伴有对强迫表象与幻视难以准确区分与描述•定性/确认–图像是否在主观空间；内容是否重复刻板–是否导致焦虑、厌恶或烦躁；是否采取抵消焦虑的措施强迫性超价观念•定义：一类对患者而言具有高度个体独特性的复杂的强迫思维•分类与现象–魔幻性超价观念：主要见于儿童患者，内容涉及超自然力量，多预示灾难性结局，相应的强迫行为是实施自设的仪式化行为–悖理性超价观念：成人患者多见，内容多为对微乎其微风险的违背常理的高估，相应的强迫行为是超出常理的防范行为•普遍无自知力强迫性类妄想或妄想•主题：最常见为嫉妒妄想形式，女性患者为多•形式–患者以固定刻板的模式怀疑、认定、核查其配偶的行踪，直至患者的妄想强度暂时减轻–要求配偶详细说明其活动过程以及相应的伙伴，甚至查询其配偶的伙伴作证。–自知力：部分患者能意识到其配偶的说明是真实合理的，甚至还能认识到其对配偶的怀疑根据不足，但一定要以刻板固定的核查模式来确认•伴随特征：往往伴有其他强迫症状内心的核查仪式和演练仪式•内心核查仪式–部分具有强迫怀疑或强迫恐惧的患者以内心活动如回忆、冥想等形式来确认，取代实施外显的核查行为–伴随现象：呆立、僵住、限制他人言行等•内心演练仪式–部分患者通过想象完成某些仪式化行为或动作，取代实施此类外显强迫性行为–伴随现象：口中念念有词、呆立、僵住等仪式化行为衍生出的强迫症状•程序性仪式化行为演变出的强迫思维–刻板固定的仪式化行为–追求刻板固定仪式化行为的精准程度–担心精准程度不够的高度紧张、焦虑–高度紧张、焦虑导致程序性仪式化行为出错–诱发相应的魔幻性超价观念–焦虑–重新实施程序性仪式化行为机能性幻听的强迫回声特征•现象与定义：在某种特定的现实声音刺激出现时，患者即感到“听到”与此现实声音刺激交织在一起的幻声；当现实声音刺激消失后，相应的幻声也往往消失。患者能够明确区分两者之间的区别与关联•举例：某21岁男患者每当汽车驶过时，轮胎与路面的摩擦声中，总“听到”夹杂着指责或辱骂其的言语声，汽车驶远后，声音多消失反射性幻听的强迫回声特征在某一感官（多数为眼）感知某事物的真实刺激时，另一感官（耳）产生与此真实刺激相关联但却是虚幻的知觉体验。患者多能意识到虚幻体验的非现实性举例：某16岁高二女生，在看到教室中吊扇开启并旋转起来的那一霎那开始感到听到风扇旋转起来的“呜呜”声，导致其紧张不安，难以集中注意于学习活动。患者知道，吊扇开启之初不会产生高速旋转那样的声音强迫症的病态人际关系•作用：强化OCD症状和病情，使之慢性化•形式–顺从配合关系：患者通过祈求、唠叨、强求或要挟来使得他人接受或认同其恐惧和担心，强迫症状不受限制–对立—防御配对关系（antagonistic-defensivedyad）：作为对立势力的父或母以刻薄、贬抑的方式对待患者，并且不理解、不接受其病情，将强迫症状看作是患者有意的敌对行为。患者往往以会激怒对手的敌意的、防御性的姿态做出反应，造成对立加重或对手溃败服输，并得寸进尺诊断强迫症的必备特征•刻板重复地不自主、突然闯入意识领域的强迫思维症状，导致明显的焦虑或其他不适，伴有实施各种形式的强迫行为的冲动•在强迫思维出现之后主动采取的以减轻焦虑或不适为目的的内心活动或外在的仪式化行为动作这类强迫行为•主观痛苦强烈或功能严重受损•伴随共病是常态而非例外•反强迫并非必备特征诊断标准的应用•CCMD-3诊断标准中需要扬弃的概念–神经症的概念–反强迫的概念–有自知力的概念•DSM-5诊断标准中需要重视的内容–无自知力的病例–儿童患者的特征–标识的合理应用–功能损害评价标准附：DSM-5强迫症诊断标准（一）A.具有强迫思维或行为，或两者都有强迫思维的定义如下两者：1.在患病期间的某些时间体验为反复出现和持续存在的思想、欲求（urge）或表象，为闯入性的和不想要的，在大多数患者都会引起显著的焦虑或苦恼2.患者企图忽略或者压抑这些思想、欲求、或表象，或以其他思想或行动来抵消（neutralize）它们（例如，通过实施一种强迫行为）强迫行为的定义如下两者：1.患者感到为了对强迫思维做出应答或刻板遵从某种规则而不得不进行的重复行为（例如，洗手、排序、核查）或内心活动（例如，祈祷、计数、默默地重复词语）2.这些行为或内心活动的目的在于预防或减轻焦虑或苦恼，或预防出现某些可怕的事件或情景；然而这些行为或内心活动与打算抵消或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分的注：幼儿可能不能明确表述这些行为或内心活动的目的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013附：DSM-5强迫症诊断标准（二）B．这些强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天花费1小时以上），或者引起有临床意义的苦恼，或者损害社会、职业或其他重要的功能C．上述强迫症状不能归因于物质的的生理效应（如物质滥用、某药物）或其他躯体问题D．上述异常也不能以其他精神障碍的症状得到更好的解释（例如：广泛性焦虑的过度焦虑；躯体变形障碍对外貌的先占观念；储藏癖专注于储藏；拔毛发癖专注于拔毛；抠皮症专注于抠皮；刻板症运动障碍的刻板症；进食障碍的仪式化进食行为；物质滥用及成瘾患者对物质和赌博i行为的先占观念；患病焦虑障碍对生病的先占观念；性欲倒错专注于性欲或性幻想；冲动控制障碍的冲动；抑郁症的内疚；精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的思维插入或妄想的先占观念，全面发育障碍谱系的重复动作等）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013附：DSM-5强迫症诊断标准（三）标识（specifiers）：自知力–自知力好或良好：患者认为强迫症相关信念确实不是真的或可能不是真的。–自知力差：患者认为强迫症相关信念可能是真的。–无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫症相关信念是真的标识：抽动•抽动相关：患者当前或既往有抽动障碍DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,Americ