优质服务基层行培训之医疗质量与安全管理

基层医疗卫生机构能力评价指南培训——医疗质量与安全管理22019年3月，国家卫生健康委办公厅印发：乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）；社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）。乡镇卫生院和社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）3A/B/C档如何判定？‒具体情况具体对待‒基本原则：C-B-A，递进‒有些例外：如中心能力标准条款4.7.2：培训管理43.2医疗质量与安全体系和制度建设管理制度落实社区卫生服务中心2条7条+2条★乡镇卫生院2条10条+6条★53.2医疗质量与安全社区卫生服务中心•3.2.1医疗质量管理体系和制度建设•3.2.1.1医疗质量管理体系•3.2.1.2医疗质量管理制度•3.2.2加强医疗质量管理制度落实•3.2.2.1“三基”培训与考核•3.2.2.2住院诊疗质量管理★•3.2.2.3首诊负责制度•3.2.2.4医疗文书书写管理•3.2.2.5血液透析管理★•3.2.2.6放射或医学影像管理•3.2.2.7临床检验管理•3.2.2.8中医管理•3.2.2.9康复管理63.2医疗质量与安全乡镇卫生院•3.2.1医疗质量管理体系和制度建设•3.2.1.1医疗质量管理体系•3.2.1.2医疗质量管理制度•3.2.2医疗质量管理制度落实•3.2.2.1“三基”培训与考核•3.2.2.2住院诊疗质量管理•3.2.2.3首诊负责制度•3.2.2.4查房制度•3.2.2.5值班和交接班制度•3.2.2.6手术、麻醉授权管理★•3.2.2.7病历书写规范管理•3.2.2.8手术管理★•3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度★•3.2.2.10输血管理★•3.2.2.11血液透析管理★•3.2.2.12放射或医学影像管理•3.2.2.13临床检验管理•3.2.2.14中医管理•3.2.2.15康复管理★•3.2.2.16病案管理7医疗质量管理体系和制度建设3.2.1.1医疗质量管理体系3.2.1.2医疗质量管理制度社区卫生服务中心C3B2A1C4B2A2乡镇卫生院C3B2A1C4B3A283.2.1.1医疗质量管理体系【意义】‒医疗质量管理是卫生事业改革发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。93.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有社区卫生服务中心医疗质量管理组织架构图，中心主任是第一责任人。‒成立由中心主任为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本机构医疗质量管理的组织结构图。103.2.1.1医疗质量管理体系‒评价方式方法：1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组2.是否建立医疗质量管理组织结构图3.结构图设置是否合理及人员构成情况。11【C-2】有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。‒成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗质量与安全管理小组，职责明确，责任到人。‒评价方式方法：1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）。3.2.1.1医疗质量管理体系123.2.1.1医疗质量管理体系【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。‒各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。‒评价方式方法：1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划2.查看相关工作记录及活动记录。133.2.1.1医疗质量管理体系【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。‒职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。143.2.1.1医疗质量管理体系‒评价方式方法：1.现场查看职能部门相关材料2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使用等）3.与职能部门记录进行核对153.2.1.1医疗质量管理体系【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。‒职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施和落实。‒评价方式方法：1.现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。163.2.1.1医疗质量管理体系【A】职能部门对质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，数据分析质控有成效。‒职能部门每季度一次对科室医疗质量管理工作进行考核，持续改进医疗质量管理水平，数据分析表明医疗质量改进有成效。考核结果与绩效分配挂钩。‒评价方式方法：1.现场查看相关数据及分析报告（如抗生素使用占比等）2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩。17【案例讨论】‒某机构成立医疗质量管理委员会，由主管医疗的副主任为第一责任人，①其成员由药学、医技等科室部门负责人组成，并成立科室质量与管理小组，由科室负责人为第一责任人②，各科室并在年初制定医疗质量与安全管理计划③，职能部门在第一季度对各科室医疗质量进行资料收集分析，发现存在不合理使用抗菌药物和激素④，通过总结原因，制定改进措施，⑤并对相关科室进行考核、督导，职能部门在第二季度未发现同类问题出现⑥。3.2.1.1医疗质量管理体系18【案例讨论】–评价指南关于医疗质量管理体系的要点：–【C-1】成立由中心主任为第一责任人ⅹ对应描述：①–【C-2】科室质量管理小组科主任第一责任人√对应描述：②–【C-3】建立科室质量与安全管理制度√对应描述：③–【B-1】对质量数据指标进行资料收集分析。√对应描述：④–【B-2】至少每季度一次对科室医疗质量监督、改进、落实√对应描述：⑤–【A-1】职能部门对科室医疗质量管理进行考核√对应描述⑥3.2.1.1医疗质量管理体系19【案例讨论】–现场督导检查要点：–查看有无医疗质量管理的组织结构图。（各科室是否成立质量管理小组）–科室安全管理小组第一责任人是否为科主任。（具体质量安全管理应责任细分到全部成员）–查看有无工作记录和工作计划。–职能部门是否对科室定期考核，发现问题是否制定有效的改进措施并落实。（查看数据及分析报告）3.2.1.1医疗质量管理体系203.2.1.2医疗质量管理制度【意义】‒执行医疗质量管理制度是提升医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益的重要路径，是医疗质量持续改进的评价要点。213.2.1.2医疗质量管理制度【C-1】有完善的质量管理规章制度，并有明确的核心制度。‒结合本机构实际情况制定相关医疗质量管理规章制度和医疗质量安全核心制度，核心制度可包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。22‒评价方式方法：1.根据机构实际开展诊疗项目制定相关制度2.制度要覆盖全部诊疗过程3.现场查看各科室相关规章制度。3.2.1.2医疗质量管理制度233.2.1.2医疗质量管理制度【C-2】有持续改进实施方案及配套制度、考核标准和质量指标。‒建立适合本机构医疗质量与医疗安全持续改进的实施方案及配套制度，有考核标准和质量指标。‒评价方式方法：1.结合本机构实际情况持续改进和完善相应制度2.根据制度制定考核标准3.查看医疗质量与医疗安全持续改进方案24【C-3】有医疗质量管理的考核体系和管理流程。–建立适合本机构的两级医疗质量考核体系，制定相应的管理流程。–评价方式方法：–1.查看医疗质量管理流程–2.查看两级考核体系：一级应为中心对科室进行考核，二级应以科室内部考核为基础3.2.1.2医疗质量管理制度253.2.1.2医疗质量管理制度263.2.1.2医疗质量管理制度【C-4】有机构及科室的相关培训制度，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。‒机构及科室围绕医疗质量管理规章制度加强培训，医务人员要掌握并遵循与其岗位相关的医疗质量管理制度。‒评价方式方法：1.现场查看中心及科室培训计划及培训制度2.根据培训记录抽查人员知晓情况。273.2.1.2医疗质量管理制度【B-1】各项医疗质量管理制度，重点是核心制度，能覆盖机构医疗全过程。机构医疗质量管理制度完备，应与机构的诊疗服务相一致，覆盖诊疗全过程。评价方式方法：1.查看核心制度是否根据本机构诊疗科目制定2.是否存在缺项。28【B-2】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。‒针对医疗质量的结果和成效，机构应采用多种形式对结果进行通报，如中心内信息网络通报、会议、座谈等。‒评价方式方法：现场查看医疗质量控制结果通报记录。3.2.1.2医疗质量管理制度社区卫生服务中心29【B-2】医疗质量考核有记录，可查询。‒针对医疗质量的结果和成效，卫生院应采用多种形式对结果进行通报，如信息网络通报、会议、座谈等。‒评价方式方法：现场查看医疗质量控制结果通报记录。【B-3】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效进行反馈通报。‒通过信息通报、会议、座谈等多种形式进行质量控制和成效反馈。‒评价方式方法：现场查看医疗质量控制反馈记录。3.2.1.2医疗质量管理制度乡镇卫生院303.2.1.2医疗质量管理制度【A-1】定期修订和及时更新制度。‒根据相关法律法规、标准规范等更新情况，结合本机构医疗质量管理过程中发现的问题及时修订医疗质量管理制度‒评价方式方法：1.机构相关制度应为本年度年初制定，制定方法应与政策法规一致2.根据国家指南要求结合本单位实际情况对制度进行合理修订31【A-2】对方案执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，医疗质量持续改进效果明显。‒对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情况，至少每季度一次进行检查、总结、反馈，并有改进措施；有数据显示医疗质量明显改进。‒评价方式方法：1.现场查看职能部门有无监管记录。3.2.1.2医疗质量管理制度32【案例讨论】‒刘某到某中心口腔科治疗牙齿,刘某所治的右侧牙齿镶完后不久脱落，刘某找到该中心口腔科，要求继续治疗，口腔科对其进行治疗，之后双方因对镶牙费产生分歧。医疗司法鉴定所鉴定，鉴定意见为韩某某右上牙齿缺失。口腔科应当对患者进行医疗活动时，遵守医疗卫生管理法律、行政法规，同时，还应在进行医疗活动时极尽谨慎义务，极力避免损害发生。在给刘某治牙、镶牙过程中，未保留任何病历以及摄片，口腔科存在过错。3.2.1.2医疗质量管理制度33‒中心通过此次事件根据实际情况对所有诊疗相关科室进行资料收集分析，建立了覆盖诊疗全过程的医疗质量安全核心制度①②⑤，并制定了培训方案和二级考核标准③，使科室人员掌握并遵循相关制度，④对口腔科进行机构内通报⑥，根据最新法规、标准定期更新内容⑦，为杜绝类似事件发生，定期检查、总结、反馈、并改进落实⑧。3.2.1.2医疗质量管理制度【案例讨论】34【案例讨论】–评价指南关于医疗质量管理制度的要点：–【C-1】结合本机构实际情况制定核心制度√对应描述：①–【C-2】制定考核标准√对应描述：②–【C-3】建立二级医疗质量考核体系√对应描述：③–【C-4】医务人员掌握并遵循岗位制度√对应描述：④–【B-1】核心制度能否覆盖诊疗全过程√对应描述：⑤–【B-2】采用多种形式对结果进行分析√对应描述：⑥–【A-1】应定期修订和及时更新制度√对应描述：⑦–【A-2】检查改进措施和分析结果√对应描述：⑧3.2.1.2医疗质量管理制度35【案例讨论】–现场督导检查要点：–是否根据本单位实际情况制定质量安全核心制度（查看相关制度）–建立医疗质量与医疗安全改进的实施方案及考核标准（现场查看）–建立二级医疗质量考核体