帕金森病中医药治疗探索

帕金森病中医药治疗探索广东省中医院帕金森专科雒晓东2帕金森病已成为全球性疾病全球帕金森患者约5,000,0001中国目前大约有200万患者≥65岁人群帕金森患病率为1.7%,接近世界发达国家水平3到2030年可能增加到接近500万1.ChenJJ，etal.AmJManagCare.201016Suppl:S87-932.PahwaR，etal.AmJManagCare.2010(16)SupplImplications:S94-93.ZhangZX，etal.Lancet.2005(365)9459:595-73帕金森病临床表现及病理特点•运动迟缓•静止性震颤•肌强直•姿势平衡障碍•黑质多巴胺能神经元丢失•路易小体形成4帕金森病Braak病理分级ClinicalbiomarkersparkinsonismCognitivesigns胃Meissner和Auerbach神经丛0延髓：舌咽、迷走神经运动背核和（或）嗅球、嗅束1延髓、桥脑被盖：延髓中缝核、巨细胞网状核、蓝斑2中脑：豆状核、前脑基底部的大细胞核团、黑质致密部3前脑皮层、颞叶中间皮质（扣带回、海马旁回）4新皮质5,6BraakH,etal.NeurobiolAging2003;24:197–211.5帕金森病的中医认识中医病名(西医辨病、中医辨证的中西医结合趋势)颤病拘病震颤颤拘病6帕金森病的中医认识【发病机制】气血不足和肝肾亏虚引起的内风、痰、火、瘀等的改变，从而导致经脉肢体失控、心神失主等症状。【辨证分型】（1）痰热风动型清热化痰、平肝熄风黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减（2）血虚不足型益气养血、平肝熄风人参养荣汤合天麻钩藤饮加减（3）气滞血瘀型理气活血、通络熄风血府逐瘀汤合天麻钩藤饮（4）肝肾阴虚型培补肝肾、滋阴熄风大定风珠加减7中医药治疗帕金森病中医药物中医针灸中医推拿功能锻炼8研究内容（赵国华等国家十五科技项目）对龟羚帕安胶囊（主要成分有龟版、羚羊角等）进行临床试验.河南、北京、上海、广东等全国10家医院开展一项多中心、随机、双盲、分组、分层、对照的临床研究。242例帕金森病患者按照未服左旋多巴(A组28例，B组25例)和已服左旋多巴(C组75例，D组79例，E组19例，F组16例)分为两大组,A、B组口服中药龟羚帕安胶囊或安慰剂胶囊；对已服左旋多巴组，按照改良Hoehn&Yahr分级1.5～3级为一层(C组，D组)，4级为一层(E组，F组)，分别接受中药龟羚帕安胶囊加左旋多巴或安慰剂加左旋多巴治疗；疗程均为12周。9研究结果改良Hoehn&Yahr分级1.5～3级患者采用龟羚帕安胶囊加左旋多巴,总体疗效明显优于采用安慰剂加左旋多巴组；中药龟羚帕安胶囊能够改善运动症状和患者生活质量；中药龟羚帕安胶囊和左旋多巴制剂合用可减少左旋多巴制剂用量。【赵国华，孟庆刚，于向东，等.龟羚帕安胶囊治疗帕金森病多中心、随机、双盲、对照临床研究[J].中国中西医结合杂志，2009，29（7）：590-594.】。10研究内容（杨明会等国家十一五科技项目）采用多中心、随机双盲、安慰剂对照临床试验方法，共纳入120例帕金森病患者，将其随机分为补肾活血颗粒组和安慰剂组，两组基础西药治疗方案：美多巴375-1000mg/d，口服，3-4次/d;补肾活血颗粒组在基础西药治疗方案上加补肾活血颗粒治疗（由山茱萸10g、何首乌15g、当归10g等中药组成），1剂/d，分2次口服;安慰剂组在基础西药治疗方案上加服安慰剂，1剂/d，服药后第1、2、3个月进行门诊随访完成相关检查。治疗过程中因病例剔除及脱落，最终完成治疗观察的患者共106例。11研究结果：与安慰剂相比，补肾活血颗粒在降低患者UPDRS的评分，缩短患者起立时间及改善患者肌张力等方面的疗效更明显。10米折返运动试验中的折返行走时间及转弯时间，两组治疗前后均未见明显减少，只是补肾活血颗粒组起立时间在处理前后有明显降低，且补肾活血颗粒组和安慰剂组比较，差异有统计学意义。在肌张力的观察指标中,补肾活血颗粒组双侧肱二头肌及股四头肌静息状态时的肌张力较安慰剂组均明显降低,而两组最大收缩状态时的肌张力比较,差异则无统计学意义。补肾活血颗粒能在一定程度上提高帕金森病患者运动方面的评分,并缓解患者运动方面的症状【杨明会，李敏，窦永起，等.补肾活血颗粒对帕金森病患者运动功能的影响：多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究[J].中西医结合学报，2010，8（3）：231-236.】。12研究内容：任晓明等“补益肝肾法”针刺法和西药同时使用按多中心观察法分3个医院的治疗中心，取180例的大样本、每个中心各取60例帕金森病患者，按照随机和盲法的原则分为对照组和实验组，每组30例。对照组单用美多巴片，治疗组在口服美多巴的基础上加用针刺治疗（双侧肝俞、肾俞、风池、曲池、合谷、阳陵泉、太溪、太冲，局部皮肤常规消毒，用0.25mm×40mm毫针直刺，平补平泻，针刺得气后留针30min，每日针刺1次，10次为1个疗程）。治疗后经UPDRS3.0版在日常活动、运动功能、治疗并发症和总分方面评分。13研究结果：治疗组疗效均优于对照组治疗组总有效率81.11%，对照组总有效率60.00%(P＜0.05)针刺治疗方法能控制和改善缓解帕金森病的症状，也便于临床推广应用【任晓明，石炎，宋双临，等.补益肝肾法针刺治疗帕金森病的临床观察[J].中华中医药学刊，2011，29（11）：2470-2473.】。14中药治疗帕金森病101例增效减副作用的随机对照试验帕病1号、帕病3号方治疗前后病人UPDRS评分各部分差值经均数比较：精神、行为和情绪积分差值，P＜0.05，差异有显著性意义。日常活动积分、运动功能积分差值及总分差值改善，P＜0.05，差异有显著性意义。并发症治疗积分差值无改善，P＞0.05，差异无显著性意义。15滋补肝肾熄风活血法治疗60例早期帕金森病的临床研究滋补肝肾熄风活血法可以明显改善早期帕金森病患者静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍等临床症状。滋补肝肾熄风活血法通过改善静止性震颤、肌强直等临床症状，从而提高了早期帕金森病患者的生存质量。滋补肝肾熄风活血法治疗早期帕金森病患者，使其改善临床症状，提高生存质量，从而延缓疾病进程和推迟左旋多巴类药物的应用时间。16帕金森病的中药治疗思路药物治疗的一般原则------中医认识长期服药，辨证加减；（长治法、久治法）帕金森病是终身疾病，主张长期服药，不求速效，只要辨病辨证准确，只要近期没有用药不良反应或小有疗效，就要坚持，不可频频更方。我们多以UPDRS量表每隔一个月甚至3个月评测一次疗效。17帕金森病的中医治疗目标控制症状延缓病程延长西药的有效时间预防和治疗合并症18中医治疗帕金森病的优势全程优势不能耐受西药治疗的帕金森病阶段优势早期帕金森病DBS和毁损术围手术期改善症状、延缓病情发展，提高生存质量，推迟使用西药时间环节优势减少西药的用量减轻副作用维持症状稳定19帕金森病中医治疗优势的主要内容□早期帕金森病的纯中医治疗—可以改善症状，有望延缓病程。□帕金森病非运动症状的中医药治疗，初步显示出较西医药优越的疗效。例如，便秘、尿失禁、身痛、忧郁等。□帕金森病中医药增效减负作用的研究已取得初步成效。20帕金森病的中医治疗特色——分病论治分期论治早期—纯中医治疗中期—中医为主，西医为辅晚期—西医为主，中医为辅分型论治僵直少动型，养血柔筋，帕病1号震颤型—养血熄风，帕病2号分类论治运动症状—非运动症状—便秘、尿失禁、忧郁、低血压症21分期论治为纲早期一单纯中医药治疗中期一中西医结合治疗晚期一全方位治疗。病久阴损及阳，宜阴阳双补。22一、对症状与体征的认识运动缓慢、僵直为主------中医认为“血不养筋，筋脉肌肉拘紧”肌强直见于所有帕金森病的患者，表现为锥体外系齿轮样肌张力增高，肩胛带和骨盆带肌肉的强直更为明显。患者随意运动减少，包括始动困难和动作缓慢。做重复动作时，幅度和速度均渐衰减。血不养筋，筋脉肌肉拘紧养血濡筋帕病1号方（科研方）23一、对症状与体征的认识震颤为主------中医认为“阴虚风动”本病的典型震颤为静止性震颤，多自一侧上肢开始，可以波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。每秒4~6次，幅度不定，精神紧张时加剧。阴虚风动养阴熄风帕病2号方24帕金森病非运动症状------中医治疗精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠（逍遥丸类、柴胡类方）睡眠障碍（枣仁安神液、安神补脑液等）自主神经症状：便秘（通腑醒神胶囊、番泻叶颗粒）体位性低血压（生脉饮类、北芪液类）多汗(玉屏风颗粒)性功能障碍（龟鹿补肾液及胶囊），排尿障碍（金匮肾气丸），流涎（附子理中丸）。感觉障碍：麻木疼痛（活络丹类）痉挛、不安腿综合征（葛瓜芍草颗粒）嗅觉障碍（藿胆丸类）25帕金森病非运动症状的中医治疗唾液增多皮脂外溢出汗增多体温增高下肢水肿胃纳差便秘精神症状------抑郁症26运动波动患者的中医药治疗□剂末现象：□开关现象：□不自主异动症：□晨僵：27中成药治疗静脉用药天麻素注射液每次0.4g，加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注。每日1次，2周为1疗程。适用于震颤为主者。葛根素注射液，每次0.4g，加入0.9%生理盐水250ml静脉滴注。每日1次，2周为1疗程。适用于拘紧少动，肌张力增高为主者。刺五加和葛根素注射液能够使帕金森患者的临床症状得到改善，有较好的治疗效果28口服中成药松龄血脉康每次2粒，每日2次。适用于肝肾不足，虚风内动证。全天麻胶囊每次2粒，每日3次。适用于风阳内动证。29帕金森病的中医特色治疗施氏砭术综合疗法通过初步应用施氏砭术综合疗法，帕金森病患者的运动障碍及生活自理能力得到明显改善下一步将开展施氏砭术综合疗法治疗僵直少动型帕金森病的临床研究30头针治疗帕金森病研究（和影像科合作开展了头针治疗帕金森病的fMRI研究）取穴：震颤取从“前神聪”到“悬厘”连线，此线称“顶颞前斜线”，针刺此线的上1/5段，主治下肢震颤，中2/5段主治上肢震颤，下2/5段主治头摇动、唇震颤。一侧震颤针对侧顶颞前斜线，双侧震颤针双侧顶颞前斜线。肌紧张取从“百会”到“曲鬓”连线，此线称“顶颞后斜线”。针刺此线的上1/5段主治下肢肌张力高，中2/5段主治上肢肌张力高，下2/5段主治头项肌张力高。一侧肌张力高针刺对侧，双侧肌张力高针刺两侧。操作：可直刺，亦可斜刺进针，如斜刺进针则进针的深度达5分左右。进针后捻转3~5min，留针5min，再捻转，再留针，如是反复3次，即可起针，起针时用消毒棉球稍压穴位，以防出血。31帕金森病人的中医辨证调护饮茶天麻茶：天麻5，绿茶2。每天3杯，重在熄风止颤。乌梅茶：乌梅5，绿茶2。每天3杯，重在养肝柔筋。运动每天2小时因人而异步行最好坚持规范治疗早期中医药治疗：中晚期中西医结合治疗：一般每3~6月入院2~3周调整用药方案。如有病情变化随时入院调整用药方案。32制定了帕金森病的中医护理方案注意膳食和营养生活中给予病人各种形式的指导与帮助加强肢体功能锻炼预防各种并发症，如感冒、褥疮、坠积性肺炎等严密观察病情变化，观察药物效果及副反应，为药物的更换及剂量的调整提供临床依据33挖掘名中医的学术思想和临症经验跟师李可老中医黄煌教授34谢谢！