梅毒感染母亲所生儿童的处理与保健

－1－梅毒感染母亲所生儿童的处理与保健为梅毒感染母亲所生儿童提供及时、恰当的临床处理和保健服务，是先天梅毒防治措施的重要部分。对新生儿进行特殊护理，及时提供儿童预防性治疗和梅毒感染的随访与监测，做好先天梅毒的治疗与随访，将能够最大程度地减少儿童因母婴传播的梅毒感染。第一节梅毒感染母亲所生儿童的处理和保健一、新生儿出生时的特殊护理分娩过程中新生儿可能会与母亲的梅毒感染病灶直接接触，有发生母婴传播的危险。因此，新生儿出生后，应对其进行及时、特殊的护理和处理，以尽量减少分娩过程中的感染。1．在有条件的情况下。新生儿出生后应交由台下巡回护士处理，无条件则接生者换手套再处理新生儿。应将新生儿放置于复苏台上，处理过程中始终注意新生儿保暖。2．及时清除新生儿皮肤黏膜、鼻腔、口腔等处的母亲血液、羊水及分泌物。有条件用吸耳球清理呼吸道，注意避免呼吸道黏膜损伤。如果使用新生儿吸痰管及管式导管，应注意操作轻柔、压力适中，防止黏膜损伤。3．在清理呼吸道或复苏之后，应尽快用流动的温水清洗新生儿，手法应轻柔，避免新生儿皮肤和黏膜的损伤，若无条件，可用湿巾或纱布擦洗新生儿皮肤、黏膜。应注意脐带严格消毒。二、婴儿梅毒感染的相关检测对于梅毒感染母亲所生儿童，应在出生后，根据实验室条件，选择适宜的实验室方法进行相关检测。暗视野梅毒螺旋体检测、镀银染色梅毒螺旋体检测、血清梅毒螺旋体1gM抗体检测、非梅毒螺旋体抗原血清学试验、梅毒螺旋体抗原血清学试验等方法均可用于检测婴儿是否感染梅毒螺旋体。但是，由于母体中的梅毒螺旋体IgG抗体可以通过胎盘进入胎/婴儿血液中，并逐渐消退，因此婴儿出生时梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性并不一定是婴儿自身感染梅毒的结果。一般而言，绝大多数儿童出生后满18月龄时，其母体的梅毒螺旋体IgG抗体可以完全消失，如果此时儿童梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性，可以认为其体内存在自身感染梅毒后产生的梅毒螺旋体抗体。其他用于评价儿童梅毒感染状况的方法包括脑脊液梅毒检查、细胞计数和蛋－2－白检测，全血细胞计数、分类和血小板计数，长骨、胸部X线检查，肝功能检测等。可根据实际情况选择进行检测，特别是高度怀疑为先天梅毒感染的儿童。梅毒感染母亲所生儿童应进行认真、全面查体，特别注意检查有否早期先天梅毒的相关症状和体征，结合定期的实验室检测和密切的随访，做出正确的判断并给予合理的治疗。三、梅毒感染孕产妇所生儿童的随访和感染状态监测对梅毒感染孕产妇所生儿童应进行定期随访，提供梅毒相关检测直至明确其梅毒感染状态。（一）新生儿1．对于有下列情况的梅毒感染母亲所生婴儿给予梅毒的预防性治疗。（1）感染母亲在孕期未接受规范性治疗，包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗者。（2）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现。儿童的梅毒预防性治疗方案为：苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀部肌内注射）。2．如有条件，对可颖病灶或体液（如鼻腔分泌物）进行暗视野（或镀银染色）梅毒螺旋体检测，或进行梅毒螺旋体IgM抗体检测。暗视野显微镜下可观察到梅毒螺旋体或者梅毒螺旋体IgM抗体检测呈阳性反应者，可诊断先天梅毒感染，并进行规范的先天梅毒治疗。3．对于没有条件进行上述实验室检查者，或者暗视野显微镜下未观察到梅毒螺旋体，或者梅毒螺旋体IgM抗体检测结果呈阳性反应者，可采集新生儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验（如RPR或TRUST）。由于脐带血可被母体血液污染从而造成假阳性结果，所以应避免采集脐带血进行检测。（1）新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测滴度等于或超过母亲产前滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学阳性反应结果，可诊断先天梅毒，并进行规范的先天梅毒治疗。（2）如果新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测滴度低于母亲产前滴度的4倍，但有梅毒感染的临床症状，为疑似感染，应给予新生儿规范治疗和随访；其后每3个月进行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测，一旦检测呈阴性反应，可排除先天梅毒感染；若满18月龄后检测仍呈阳性反应，可诊断先天梅毒感染，并进行规范的先天梅毒治疗。（3）如果新生儿没有梅毒感染的临床症状，且非梅毒螺旋体抗原血清学试验－3－定量检测滴度低于母亲产前滴度的4倍，给予新生儿预防性治疗，其后每3个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，并观察临床症状。预防性治疗的方案同上。（4）新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测呈阴性反应，母亲在孕期接受了规范的抗梅毒治疗者，新生儿可不进行治疗和其他检测，其后定期进行随访和非梅毒螺旋体抗原血清学定量检测。（二）婴儿及儿童（2个月及以上）1．出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验呈阴性反应，或呈阳性反应、但滴度低于母亲分娩前的4倍、无临床表现且经过预防性治疗的婴儿，在诊断或排除先天梅毒前，应每3个月（即出生后3、6、9、12、15、18个月）进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测，同时进行全面体检观察梅毒感染的症状体征，至儿童18个月。（1）婴儿满6个月龄时，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验连续2次呈阴性反应，则婴儿排除先天梅毒感染。（2）婴儿满6月龄后，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测滴度未下降或反而上升，结合婴儿的临床症状和体征以及梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性反应结果，对婴儿进行先天梅毒的诊断，并进行规范的先天梅毒治疗。2．婴儿满6月龄后，如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验仍为阳性，但定量检测始终维持在低滴度水平，则其后每3个月，在进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测的同时，进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。对于出生时非梅毒螺旋体抗体血清学定量试验滴度低于母亲分娩前的4倍、但有梅毒感染临床症状、接受规范治疗的儿童，也应开始每3个月进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。（1）任何一次梅毒抗原血清学试验检测呈阴性反应，可排除儿童先天梅毒感染，停止检测。（2）儿童满18月龄后，梅毒螺旋体抗原血清学试验检测仍呈阳性反应，可诊断先天梅毒感染，如果此时儿童非梅毒螺旋体抗原血清学试验为阴性，则无需进行进一步的评估和治疗；如果此时儿童非梅毒螺旋体抗原血清学试验仍为阳性，则应对儿童（再次）进行全面评估，诊断儿童先天梅毒感染，并进行先天梅毒规范治疗。四、同时感染梅毒与HIVHIV感染孕产妇可有同时感染梅毒的危险。HIV感染病例梅毒血清学检测结果通常与非HIV感染病例梅毒血清学检测结果的含义相同，但有报道HIV感染病例梅毒血清学出现假阴性的结果。同时感染梅毒和HIV的母亲所生的儿童应根据－4－卫生部预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案，同时进行梅毒和HIV感染的监测和随访，如果儿童同时感染了梅毒和HIV，此时儿童仍应按前述方法进行先天梅毒治疗、随访和检测。五、婴儿喂养母乳喂养不是梅毒母婴传播的主要途径，在孕产妇及所生婴儿接受预防梅毒母婴传播治疗干预的同时，梅毒感染母亲所生婴儿可以实行母乳喂养。通常认为，母亲非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度为阴性时，母乳喂养不会造成梅毒母婴传播。如果母亲乳头有严重破溃出血或有梅毒病灶时，应停止母乳喂养。六、儿童不同时期的保健要点（一）新生儿时期1．出生时应注意特殊护理。2．对需要进行预防性治疗的新生儿给予预防性治疗。3．进行梅毒感染的相关检测：暗视野梅毒螺旋体检测、梅毒螺旋体IgM抗体检测或非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验（如RPR或者VDRL）。4．新生儿体格检查，特别注意检查和记录出生体重、身长、头围、呼吸状况，注意有否皮状损害，肝、脾、淋巴结肿大等情况。5．诊断先天梅毒感染者，进行规范的先天梅毒治疗；或根据检测结果和临床症状，确定是否需要进行规范治疗和随访。6．孕产妇及婴儿均接受预防梅毒母婴传播治疗干预时，指导梅毒感染母亲实行纯母乳喂养。母亲乳头有严重破溃出血或有梅毒病灶时，暂停母乳喂养。7．按照国家预防接种程序，进行新生儿预防接种。（二）生后1个月1．了解并继续纯母乳喂养指导，母亲乳头有严重破溃出血或有梅毒病灶时，暂停母乳喂养。2．进行体格检查及生长发育监测，注意观察儿童感染梅毒的临床症状和体征。3．按国家预防接种程序进行儿童预防接种。（三）生后2-3个月1．继续纯母乳喂养指导，母亲乳头有严重破溃出血或有梅毒病灶时，暂停母乳喂养。2．进行体格检查及生长发育监测，注意观察儿童感染梅毒的临床症状和体征。3．出生后3个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测。如果滴度不下降或反而上升，结合临床症状和梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性反应结果进行诊断。－5－4．诊断先天梅毒感染者进行规范的先天梅毒治疗和随访。5．按国家预防接种程序进行儿童预防接种。（四）生后4-6个月1．继续纯母乳喂养指导，母亲乳头有严重破溃出血或有梅毒病灶时，暂停母乳喂养。指导做好辅食添加的准备。2．进行体格检查及生长发育监测，注意观察儿童感染梅毒的临床症状和体征。3．出生后6个月进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测。根据两次检测结果排除或结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性反应结果，诊断婴儿先天梅毒感染，或继续随访。4．排除先天梅毒感染者，继续常规儿童保健；诊断先天梅毒感染者进行规范的先天梅毒治疗和随访。5．按国家预防接种程序进行儿童预防接种。（五）生后7-12个月1．指导辅食添加。2．进行体格检查及生长发育监测，注意观察儿童感染梅毒的临床症状和体征。3．出生后9、12个月时，分别进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测；6月龄时非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验未转阴、始终维持在低滴度水平者，同时进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。4．根据检测结果和临床表现，排除或诊断婴儿先天梅毒感染，或继续随访。排除先天梅毒感染者，继续常规儿童保健；诊断先天梅毒感染者进行规范的先天梅毒治疗和随访。5．按国家预防接种程序进行儿童预防接种。（六）生后13-18个月1．出生后15、18个月时，分别进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测和梅毒螺旋体抗原血清学试验。2．根据检测结果和临床表现，排除或诊断婴儿先天梅毒感染，或继续随访。排除先天梅毒感染者，继续常规儿童保健；诊断先天梅毒感染者进行规范的先天梅毒治疗和随访。3．进行喂养指导、体格检查及生长发育监测，按国家预防接种程序进行儿童预防接种。第二节先天梅毒的诊断、治疗及随访－6－先天梅毒可根据其发病年龄，分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）先天梅毒。无症状者为隐性先天梅毒。一、诊断依据（一）流行病学史生母为梅毒患者。（二）临床表现1．早期先天梅毒一般在2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒。（1）营养障碍：消瘦、皮肤松弛貌似老人，发育迟缓。（2）皮肤黏膜损害：可出现①水疱-大疱型皮损（梅毒性天疱疮）及斑丘疹、丘疹鳞屑性损害等，常累及掌、跖部位；②在皱褶部位（特别是肛周）损害可发生糜烂，形成扁平湿疣；③在口角、鼻孔及肛门周围可发生线状皲裂性损害，愈后成为特征性放射状瘢痕。（3）上呼吸道炎症：鼻炎为最常见的早期症状，出现脓性、血性分泌物，可因流涕、鼻塞以致哺乳困难；喉炎可造成声音嘶哑；口腔内有黏膜斑。（4）骨损害：包括骨骼炎、骨软骨炎、骨膜炎、多发生于单侧上肢和膝部，疼痛，肢体不敢活动，如同肢体麻痹，故称为梅毒性假性麻痹（Parrot假瘫）（5）其他损害：包括全身性淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血及血小板减少，也可有脱发、甲沟炎、甲床炎等。可发生肾小球肾炎和肾病综合症。可有无症状性中枢神经系统累及。2．晚期先天梅毒一般在2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。表现可分为两组：（1）畸形：损害无活动性，具有特征性：①骨骼畸形，颅面部畸形、前额圆凸、方颅、鞍鼻、下颌骨突出、上腭高度弓起、佩刀胫、胸锁关节骨质肥厚；②牙齿畸形，赫秦生齿、桑葚齿；③口腔周围皮肤放射状瘢痕及视网膜炎等。此外可发生智力减退、脑水肿。（2）炎症损害：损害仍有活动性，包括：间质性角膜炎、神经性耳聋、脑脊液异常、肝脾肿大、鼻或腭树胶肿、克勒顿（Clutton）关节（对称性无痛性膝肘关节肿胀、关节积水、活动受限）、骨膜炎、指炎及皮肤黏膜损害等。3．隐性先天梅毒即先天梅毒未经治疗，