第四章 水、电解质代谢紊乱

第四章水、电解质代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱【学习目标】掌握：三种脱水的原因及发病机制。水肿的概念、病因和机制、常见几种水肿的概念。低钾血症、高钾血症的概念、病因和机体的功能代谢变化。熟悉：三种类型的脱水对机体的影响及防治原则。常见几种水肿的主要发病机制。了解：体液分布、电解质含量、水和电解质交换以及水和电解质的生理功能。水肿的表现、水肿对机体的影响及防治原则。第四章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节钾代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱第一节第二节正常水、电解质代谢1.内环境稳定：（1）容量和分布：液体总量60%（细胞内液：40%细胞外液20%：血浆1/4,组织间液3/4)（2）渗透压：280-310mOsm/L（3）离子：细胞外：Na+,Cl-,HCO3-细胞内：K+,HPO4-（4）酸碱度：PH7.35-7.45（5）温度：（6）电中性：第四章水、电解质代谢紊乱第一节第二节正常水、钠代谢1.水的功能：参与新陈代谢，调节体温，运输物质，润滑作用2.水的平衡来源：食物、饮料、代谢水去路：呼吸、皮肤、粪便、尿液3.钠的生理功能：维持渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉心肌的兴奋性、维持新陈代谢和生理功能活动4.钠的平衡：130-150mmol/L多吃多排，少吃少排，不吃不排第四章水、电解质代谢紊乱患儿,男性，1岁，因腹泻、呕吐两天入院。每天大便6～7次，水样便；呕吐3次，呕吐物为所食牛奶，不能进食，尿量减少,腹涨。体格检查：精神萎靡，体温37℃，血压11.5/6.67Kpa(86/50mmHg)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，心跳快而弱，肺无异常发现，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢发凉。实验室检查：血清[K+]3.2mmol/L，[Na+]140mmol/L。思考:该患儿发生何种水、电解质代谢紊乱？依据是什么？第一节第二节第四章水、电解质代谢紊乱一、脱水二、水肿第一节水、钠代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（一）高渗性脱水失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态，血清钠浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L。1.原因及发生机制（1）水的摄入不足（2）失水过多一、脱水水源断绝（矿难、地震、沙漠迷路）；不能或不会饮水（吞咽困难、昏迷患者）或患者的渴感丧失①经胃肠道失水②经呼吸道失水③经皮肤失水④经肾失水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（一）高渗性脱水2.对机体的影响（1）口渴明显（2）细胞脱水（3）少尿、高比重尿（4）脱水热一、脱水图1严重脱水时，尤其是婴幼儿，汗腺细胞因脱水分泌减少，从而散热减少，引起体温升高称为脱水热第六章水、电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（一）高渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施；②治疗原则：病情观察，监测生命体征、体重、出入量、电解质等指标的变化，作为补液的依据。对症处理，在补水（葡萄糖水）的基础上，适当补钠。一、脱水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（二）低渗性脱水失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，血清钠浓度＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L。1.原因及发生机制（1）肾外性失钠（2）肾性失钠一、脱水丢失大量液体后处理措施不当，只给水而未给电解质平衡液。①长期连续使用排钠利尿药②肾实质性疾病③醛固酮分泌减少第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（二）低渗性脱水2.对机体的影响（1）细胞外液明显减少，易发生休克（2）口渴不明显（3）明显脱水征（4）尿的改变一、脱水细胞外液，尤其是组织间液减少明显，患者较早出现皮肤弹性降低、眼窝凹陷等脱水征。第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（二）低渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施，并纠正不适当的补液种类；②护理原则：病情观察，对症处理，原则上应用生理盐水及时补足血管内容量，如发生休克，则要按照休克的处理方式积极抢救。一、脱水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（三）等渗性脱水水和钠等比例丢失，细胞外液渗透压不变，血清钠浓度为130～150mmol/L，血浆渗透压为280～310mmol/L。1.原因及发生机制（1）消化液丢失（2）大量胸、腹水形成（3）血浆丢失一、脱水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（三）等渗性脱水2.对机体的影响（1）细胞外液减少（2）尿量减少（3）若未及时处理，可因不感性蒸发不断失水而转变为高渗性脱水；若仅补水而未补钠，又可转变为低渗性脱水。一、脱水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱（一）高渗性脱水3.防护原则①积极采取预防措施；②护理原则：病情观察，对症处理，适当补充偏低渗溶液。一、脱水第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱比较项目高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水水钠丢失比例失水＞失钠失水＜失钠水钠等比例丢失血清钠浓度（mmol/L）＞150＜130130～150血浆渗透压（mmol/L）＞310＜280280～310体液减少主要部位细胞内液细胞外液细胞内、外液主要表现口渴、尿少、细胞脱水脱水征、休克、细胞水肿口渴、尿少、脱水征、休克尿比重高极低低尿钠浓度高极低减低治疗原则主要补水，适当补钠补充生理盐水或适量高渗盐水补充生理盐水三型脱水的比较第一节水、钠代谢紊乱第二节掌握第四章水、电解质代谢紊乱概念：指过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。（一）原因和发生机制（二）常见水肿类型（三）水肿的特点及对机体的影响（四）防治原则二、水肿第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱1.血管内外液体交换失衡---组织液的生成大于回流（一）原因和发生机制第一节水、钠代谢紊乱第二节掌握第四章水、电解质代谢紊乱1.血管内外液体交换失衡---组织液的生成大于回流（1）毛细血管流体静压增高----静脉回流受阻（2）血浆胶体渗透压降低----白蛋白减少（3）微血管壁通透性增加（4）淋巴回流受阻（一）原因和发生机制第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱肾病、蛋白合成障碍、血液稀释有效胶体渗透压↓水肿cap水分滤出↑＞淋巴管代偿性回流2．血浆胶体渗透压降低有效胶体渗透压是对抗血浆液体由cap滤出和促使回收的主要力。静脉血栓、左或右心衰、肿瘤压迫静脉回流受阻cap有效流体静压↑cap静脉端压力↑组织液生成＞淋巴管代偿性回流水肿1．毛细血管有效流体静压升高Cap有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。第四章水、电解质代谢紊乱肿瘤压迫淋巴管、间液胶体渗透压↑（pr=30～50g/L）乳腺癌大手术损伤、淋巴液回流受阻小分子量蛋白回流↓丝虫的成虫阻塞淋巴管淋巴管压迫或阻塞4．淋巴回流受阻（lymphaticobstruction）淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一。3．微血管壁通透性升高（Increasedcapillarypermeability）渗出性炎症、缺氧、酸中毒等微血管壁通透性↑细胞间隙胶体渗透压↑、血浆胶体渗透压↓血浆蛋白渗出↑有效胶体渗透压↓cap内水分滤出↑＞淋巴管代偿性回流水肿第四章水、电解质代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱2.机体内外液体交换失衡---钠、水潴留（1）肾小球滤过率↓①肾小球病变②有效循环血量↓（2）近曲小管重吸收水钠↑①肾内血流重新分布②滤过分数↑③心房钠尿肽激素↓（3）远曲小管和集合管重吸收水钠↑醛固酮↑ADH↑（一）原因和发生机制第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱1.心性水肿（1）左心衰竭主要引起肺水肿；右心衰竭则引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。（2）病理临床联系：典型表现是皮下水肿，水肿最先出现在身体的低垂部位，以下肢最早出现；久病卧床者，以骶部最明显。（二）常见水肿类型第一节水、钠代谢紊乱第二节掌握第四章水、电解质代谢紊乱2.肾性水肿（1）常见于肾病综合征和肾小球肾炎。（2）病理临床联系：最早出现在眼睑、面部等组织疏松部位，随后出现其他部位。（二）常见水肿类型第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱3.肝性水肿（1）由肝硬化、重型病毒性肝炎、慢性肝炎等引起。（2）病理临床联系：突出表现腹水，水肿液为淡黄色的漏出液。（二）常见水肿类型第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱4.肺水肿（1）是指过多的液体积聚于肺组织内。（2）病理临床联系：急性肺水肿常于左心衰时突然发生，患者表现为严重的呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，听诊可闻及两肺布满湿性啰音。（二）常见水肿类型第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱5.脑水肿（1）缺氧、中毒、炎症、创伤、梗死、肿瘤等均可引发脑水肿。（2）病理临床联系：常引起颅内压增高和神经细胞功能障碍。并可因颅内压过高引起脑疝，导致呼吸循环衰竭而死亡。（二）常见水肿类型第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱1.水肿的特点（1）水肿液的特点：渗出液和漏出液（2）水肿的皮肤特点：凹陷性/显性水肿隐性水肿（3）水肿器官和组织的特点：体积增大，重量增加，被膜紧张发亮。（4）尿量减少，体重增加（三）水肿的特点及对机体的影响观察尿量及体重的动态变化，能反映水肿的消长情况。第一节水、钠代谢紊乱第二节理解第四章水、电解质代谢紊乱2.水肿对机体的影响（1）有利方面（2）不利方面（三）水肿的特点及对机体的影响第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱1.积极采取预防措施。2.治疗原则①防治原发病：②病情观察③适当限制钠盐和水的摄入。④对症处理：控制输液量和速度，针对水肿的发生机制，给予利尿剂治疗。（三）防治措施第一节水、钠代谢紊乱第二节第四章水、电解质代谢紊乱第二节钾代谢紊乱一、低钾血症二、高钾血症第一节第二节钾代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱概述：1.机体内钾的含量和分布:含量：50-55mmol/kg体重（2g/kg）分布：90%细胞内浓度为：140-160mmol/L7.6%骨钾1.4%细胞外液，4.2±0.3mmol/L1%消化液血清[K+]3.5-5.5mmol/L第四章水、电解质代谢紊乱2.钾的稳态维持3.钾的生理功能：①维持细胞新陈代谢:②保持细胞静息膜电压:③调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡。钾的代谢特点：肠道吸收快，肾脏排泄快，进入细胞慢多吃多排，少吃少排，不吃也排第四章水、电解质代谢紊乱（1）体内外钾稳态的维持肾对钾排泄的调节①远曲小管和集合小管的主细胞泌钾：Na+-K+-ATP酶②集合小管的闰细胞重吸收钾：H+-K+-ATP酶（2）钾的跨细胞转移第四章水、电解质代谢紊乱一、低钾血症概念：是指血清钾浓度＜3.5mmol/L。（一）原因和机制1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.细胞外K+向细胞内转移消化道梗阻、昏迷、长期禁食等。（1）经消化道丢失：严重呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠减压等（2）经肾脏丢失：①排钾利尿药长期使用②肾上腺皮质激素过多③肾小管性酸中毒④低镁血症（3）经皮肤丢失：高温环境大量出汗①碱中毒②胰岛素过量使用③低钾性周期性麻痹④钡中毒或粗制生棉籽油中毒第一节第二节钾代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱一、低钾血症（二）对机体的影响1.对神经肌肉的影响（1）急性低钾血症：神经肌肉兴奋性降低（超极化阻滞）临床表现肌无力，甚至肌麻痹。（2）慢性低钾血症：神经肌肉兴奋性变化不大第一节第二节钾代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱一、低钾血症（二）对机体的影响2.对心肌的影响（1）心肌兴奋性增高（2）心肌传导性降低（3）心肌自律性升高（4）心肌收缩性增强，严重缺钾时减弱第一节第二节钾代谢紊乱第四章水、电解质代谢紊乱血K+↓胞膜对K+通透性↓K+外流↓静息电位负值减小兴奋性↑对Ca2+内流抑制↓2期进入细胞Ca2+↑0期Na+内流↓0期除极化↓传导性↓自律细胞4期Na+内流加速4期自动除极化↑自律性↑兴奋－收缩偶联↑收缩性↑第四章水、电解质代谢紊乱心电图变化T波低平、S-T段下降第四章水、电解质代谢紊乱一、低钾血症（二）