第六章 临床诊疗伦理

第六章临床诊疗伦理开篇案例2004年８月３日凌晨４点多钟，安徽省肥西县一患者因低血钾症被家人送往安徽省立医院急诊科，但到了医院不足一小时就死在了急诊室的检查床上。医院认为，医生对患者的救治未违反常规，病人是致命性的低血钾症，医院没有责任。谁的责任?死者家属却认为值班医生对病人家属提出尽快抢救的要求置之不理，态度冷漠，延误抢救时间是导致患者死亡的根本原因，医院负有不可推卸的责任。到底谁是谁非？８月６日上午，新华网合肥记者站接到死者亲属投诉，记者随即进行调查。一位专家在接受采访时说，该患者血钾非常低，静脉点滴补钾（即吊水）是最重要、最有效的抢救措施，应先少量补钾，待化验结果出来后再确定补钾的剂量。医生两次让患者家属外出买桔子汁和一次性纸杯，延误了救治时间。安徽省卫生厅医政处处长董明培认为，尚不能认定医生让家属两次外出买东西，是造成患者死亡的直接原因，但可以肯定的是医生的服务意识不够。他说，无论这起医疗纠纷是不是医疗事故，作为医院都应该在临床诊治服务和管理上作出深刻反思。第一节临床诊疗工作中的伦理要求第一，诊疗技术的双重性。化学药物治疗；手术治疗；诊断技术运用等。需要医务人员谨慎小心、恪守规范、责任心强。案例2003年6月25日，张老太因病到上海某医院就诊，诊断结果为肺部感染、风心房颤、癫痫，遵照遗嘱服用了苯妥英钠等药物。10天后，患者感到头晕、恶心，时有呕吐，后又出现视物模糊，随转院治疗，被诊断为“药物中毒”，系服用苯妥英钠过量所致。另：近年来，我国内地住院患者中年均19.2万人死于药物不良反应。1990年我国有聋哑儿童182万人，其中近百万是药物中毒所致。第二，服务对象的特殊性。服务对象是具有生理、心理、社会、文化需要的人，需要医务人员及时全力救治，同时予以尊重、理解、照料等。而且，服务对象罹患疾病、遭受痛苦，是人生中脆弱的时候，需要格外的呵护。《人民日报》“患者有五怕”：一怕询问遭冷遇；二怕医生诊病时抽烟；三怕医生嫌麻烦；四怕医生写“天书”；五怕医生走后门。第三，疾病过程的复杂性。个体差异及疾病过程错综复杂，给临床诊治带来困难。误诊现象不可避免。这要求医务人员十分的细致周到、谨慎小心，力争把失误减少到最小。第四，医务人员的差异性。主要表现在两方面：一是服务理念、职业情感等人文素养上，二是专业知识、执业能力等业务水平上。医务人员应努力克服自身不足，努力提供最优质服务。二、临床诊疗的定位•（一）临床医学具有特殊地位和历史作用•临床医学是直接面对疾病、患者，对患者直接实施治疗的科学。•（二）临床医学的伦理定位•1.以“人”为中心，把患者利益放在首位•2.建立共同参与的医患模式，发挥医患双方的积极性•3.患者利益至上，兼顾社会利益如“非典型肺炎”的隔离三、临床诊疗伦理的意义1、有利于转变服务理念，适应新的医学模式。2、有利于最大限度发挥诊疗技术作用，避免或减少医疗差错事故。3、有利于防范或减少医疗纠纷，改善医患关系，构建和谐社会。患者对医务人员是否满意，大多数情况下不是看他们的技术如何，而是是否怀有着极大的同情心，给予充分的理解与无微不至的关怀。4、有利于激励医务人员献身医学，不断探索，促进医学科学发展与进步。三、临床诊疗工作的伦理原则•（一）临床诊疗伦理的含义•临床诊疗伦理是医务人员在诊疗过程中应该遵循的道德准则，是医学伦理原则、规范在临床医疗实践中的具体应用，是衡量医务人员医学道德水平的重要尺度。（二）临床诊疗伦理的原则1、患者第一原则第一，构建“以患者为中心”医疗服务体系。服务理念、组织结构、医疗环境、资源使用等“以患者为中心”。第二，树立“以患者为中心”医疗服务模式。上海曙光医院。第三，重视与维护患者的正当权利。除了法律权利外，注意道德权利：避免过度医疗、批评建议、监督权等。武汉“80元处方”女医生感动中国•武汉市一位社区医生王争艳今年被评为30名“江城好医生”中的一名。这位同济医科大学的毕业生一直谨记一代名医裘法祖上课时说的话：先看病人，再看片子，最后看检查报告，是为上医。25年来，她的平均单张处方不超过80元。至今，她还经常开两毛钱的处方。•2、最优化原则效果最佳；损害最轻；痛苦最小；耗费最少。•3、整体性原则•疾病—心理—社会•4、生命神圣与质量、价值统一原则•5.密切协作原则•分工愈来愈细，协同与配合要求也越来越高四、临床诊疗工作的一般伦理要求•现代医学模式要求临床诊治工作必须把患者的生理、病理、心理与社会环境有机结合起来。•现代医学模式对诊治工作提出的伦理要求•1.既要关注疾病，又要重视患者•医务人员必须更新知识，培养人际沟通、交往能力，并加强医德修养，以适应现代医学模式的要求。•2.既要发挥医务人员的主导性作用，又要调动患者的主观能动性•医患双方密切配合，才能取得良好的诊治效果。•3.既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益•患者利益至上•当个人利益与社会公益矛盾时，为了社会公益而放弃个人利益是符合道德要求的。•4.既要开展躯体疾病服务，又要开展心理和社会服务•在治疗疾病时，医务人员既要重视药物、手术、营养等方面的治疗，又不能忽视心理治疗和社会支持。第二节临床诊断中的伦理要求诊断是治疗的前提，正确与否将直接影响到治疗的正确性与治疗效果。一、询问病史的伦理要求1、举止端庄，态度热情2、全神贯注，语言得当3、耐心倾听，正确引导二、体格检查的伦理要求1、全面系统，认真细致就是要求医生在体格检查过程中按照一定的顺序检查而不遗漏部位和内容，不放过任何疑点，尤其是重点部位。对于模棱两可的体征，要反复检查或请上级医生核查，做到一丝不苟。2、关心体贴，减少痛苦医生要关心体贴患者，减少患者的痛苦。医生检查时动作要敏捷、手法要轻柔•（三）尊重患者，心正无私•医生在体格检查时思想集中，根据专业的界限依次暴露和检查一定的部位，在检查异性、畸形患者时态度要庄重，如患者不合作或拒绝检查时也不要勉强，对异性患者体检要有第三者在场。三、辅助检查的道德要求1、根据病情需要，目的纯正简单检查就能解决问题的，就不要做复杂而危险的检查；少数几项检查能说明问题的，就不要做更多的检查。•2、知情同意，尽职尽责•医生一定要向患者或家属讲清楚检查的目的和意义，让其理解并表示同意再行检查。•3、综合分析，切忌片面•为了避免辅助检查的局限性，必须将辅助检查的结果同病史、体格检查的资料一起综合分析，才能作出正确的诊断，切忌片面夸大辅助检查的诊断价值。•4.密切联系，加强合作•临床医生与医技人员既要承认对方工作的独立性和重要性，又要相互协作，共同完成对患者的诊断任务。如果出现辅助检查与临床检查不一致的地方，双方应主动协商探讨。如果出现分歧，则应通过沟通达成共识，以便更好地为患者服务。第三节疾病治疗中的伦理一、医源性疾病与临床诊疗•（一）医源性疾病的定义•医源性疾病（iatrogenicdisease），指在诊治或预防疾病过程中，由于医护人员各种言行、措施不当而造成不利于患者身心健康的疾病。四环素牙反应停事件上世纪60年代前后，欧美至少15个国家的医生都在使用这种药治疗妇女妊娠反应，很多人吃药后恶心等症状得到明显改善，它成了“孕妇的理想选择”（当时广告用语）。仅在联邦德国就有近100万人服用过，“反应停”每月销量达到1吨的水平。•但随即而来的是，许多新出生的婴儿都是短肢畸形，形同海豹，被称为“海豹肢畸形”。1961年，这种症状终于被证实是孕妇服用“反应停”所导致的。受其影响的婴儿已多达1.2万名。•经过媒体的进一步披露，人们才发现，这起丑闻的产生是因为在“反应停”出售之前，有关机构并未仔细检验其可能产生的副作用。记者的发现震惊了世界，引起了公众的极大愤怒，并最终迫使销售者支付了赔偿。（二）医源性疾病的种类•1.药物性医源性疾病•据WHO统计，全世界每年死亡的病例中，约25％死于药源性疾病。•副作用，毒性反应，过敏性反应，二重感染，致畸，致癌、致突变，药物依赖性•2.手术性医源性疾病•出血、伤害神经、损伤脏器、突然死亡•严重的并发症、合并感染•3.输血性医源性疾病•4.感染性医源性疾病•医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。凡是在医疗、护理、预防过程中由于所用医疗器械、设备、药物、制剂、卫生材料、医务人员手或提供医学服务的环境污染导致的感染，均应称为医源性感染。•4.医源性疾病的病因•（1）医者方面医务人员医德素质差，不负责任；用错药、打错针、开错刀；医术不佳；违反操作规程、误诊误治等。•（2）患者方面患者不配合医生的诊治工作。•（3）社会及经济源性原因政府投入不足；医疗管理混乱，非法行医事件频发；一些医疗机构以经济利益为办院的唯一目的等。二、药物治疗的伦理要求药物治疗伦理是医学伦理学原则的具体运用，也是医务人员在实施药物治疗过程中应遵循的准则。案例二战后，随着新药的不断涌现，化学药物的毒副作用日益明显，比较大的药物性灾难就发生了30多起。最严重的是镇静药“反应停”大量使用导致大量新生儿畸形。近年来，因中草药使用不当引起中毒、死亡的时间也时有所闻。这些药源性疾病被人们成为“医药进步的疾病”。减肥药奥利司他可能引起严重肝损害2011-03-10来源：健康报近日，国家食品药品监督管理局发布第36期药品不良反应信息通报，提醒医务工作者、药品生产经营企业以及公众警惕奥利司他可能引起严重肝损害的风险。奥利司他在我国作为非处方药管理，用于肥胖或体重超重患者的治疗。截至去年12月31日，国家药品不良反应监测中心收到有关奥利司他的不良反应报告病例120余例，主要不良反应表现为便秘、腹痛、腹泻、头晕、月经紊乱、皮疹等，其中肝胆系统损害6例。该局提醒消费者，奥利司他仅适用于肥胖或体重超重患者，服用药品时应结合低热量饮食和充分的运动，当出现说明书中描述的肝损害及其他严重不良反应的相关症状时，应及时就医。•世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%，但我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%，且半数以上为多种抗生素合用，预防性用药占抗生素使用的1/3，术后预防性用药高达93.4%，门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。•据调查，中国真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上属于滥用抗生素。凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。这其中既有医生用药习惯问题，也有医学知识普及不够的原因。一些医生和患者迷信抗生素，将其视为万能药。甚至很多患者认为，不给用抗生素就不算治疗。滥用抗生素催生“集体耐药族”——北京日报2010.7.29滥用抗生素（一）对症用药，剂量安全了解药物的性能诊断明确选择适当的药物第一，选准适应症。第二，掌握剂量和疗程。第三，把握差异，因人施治。•（二）合理配伍，细致观察•医务人员首先要掌握药物的配伍禁忌，•其次要限制药物种类•随病情变化调整药物种类、剂量•（三）节约费用，公正分配•医生应在确保疗效的前提下尽量节约患者的药费。•不开“大处方”•（四）严守法规，接受监督•对于毒、麻、精神类药品的使用，严格按照国家有关规定执行。•坚决抵制使用假、劣、变质、过期的药品。案例2“田婆婆”湿疹膏：假药弄烂幼儿全身健康活泼的孩子由于使用了田婆婆洗灸堂的“湿疹膏”而全身长脓包溃烂，这些没有厂名、厂址和药品批准文号的药却宣称能够治疗多种疾病。“湿疹膏”生产厂家成都碧欧思科技发展有限公司并没有生产药品的资质。该公司总裁赵剑告诉记者，他们在药材市场买来药草，然后自己磨后制成药，每个月要为田婆婆洗灸堂生产两万包药。仅仅靠向加盟商卖药，田婆婆洗灸堂每年就净赚五六百万元。目前，当地有关部门已经调查认证这个田婆婆洗灸堂所用的产品是三无产品，田婆婆洗灸堂所销售假药，并将追究责任。•（二）手术治疗的伦理要求•手术治疗的伦理要求包括术前、术中、术后三个方面。•1.术前准备的伦理要求•（1）严格掌握手术适应证，手术动机正确。保证手术确实需要。宋国宾提出手术决定原则:非必要时不做手术；无把握时不做手术；患者不承诺时不做手术。•阑尾炎手术适应症是阑尾化脓、穿孔等等。单纯性阑尾炎一